腰椎前凸矫正程度对节段固定矫形术治疗退变性腰椎侧凸效果的影响

徐杰, 刘志英, 杜英勋

东阳市人民医院骨科(浙江东阳 322210)

退变性腰椎侧凸(DLS)好发于成年人群中，主要是由于脊柱退行性变引起的侧凸畸形，且Cobb角一般在10～40°，多数患者由于腰椎椎间盘退变、关节突退变为主[1]。患者发病早期临床缺乏典型性，但是随着年龄的增长及病程的延长，将会引起节段性失稳、畸形、疼痛等，临床表现为腰背部疼痛、下肢酸痛、难以久坐等，影响患者健康、生活[2]。临床研究表明[3],DLS患者发病后常伴有冠状位、矢状位畸形，且与冠状位相比，矢状位失衡对患者临床症状影响更大。国内学者研究表明[4]，腰椎前凸(LL)对脊柱失状位平衡具有重要作用，术中加强LL矫正对恢复矢状位平衡、改善预后具有重要的意义。国外学者[5]研究表明,LL是DLS患者手术的重要指导指标，并提出LL矫正程度在±9°范围是患者手术的合适范围，而超出该范围则会增加术后并发症发生率，难以达到预期的治疗效果，但是该结论未得到验证。因此，本研究采取病例对照方法，探讨LL矫正程度对节段固定矫形术治疗DLS效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年1月治疗的DLS患者78例作为对象，均行全脊柱正侧位X线检查，完成脊柱骨盆矢状为参数测量，根据骨盆入射角(PI)与腰椎前凸角(LL)差分为观察组(n=45)与对照组(n=33),测量方法见图1[6]。观察组男31例，女14例，年龄46～78岁，平均(61.49±4.53)岁；侧凸Cobb角8～18°，平均(12.41±1.59)°；病程6个月至31年，平均(14.39±3.12)年；固定节段3～6节，平均(4.69±0.51)节。对照组男20例，女13例，年龄44～79岁，平均(62.05±4.56)岁；侧凸Cobb角8～19°，平均(12.50±1.61)°；病程5个月至30年，平均(15.11±3.18)年；固定节段3～6节，平均(4.78±0.54)节。两组临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)均符合DLS诊断标准[7]，均经CT、MRI检查确诊；(2)符合节段固定矫形术治疗适应证，且患者均能耐受；(3)均能遵医完成有关影像学检查及手术治疗。

排除标准：(1)合并脊柱骨折、脊柱恶性肿瘤或病历资料不全者；(2)近1个月给予其他方法治疗或对手术预后产生影响者；(3)合并骨盆、髋关节外伤、凝血功能异常或伴有自身免疫疾病者。

1.3 手术治疗方法 (1)术前检查。术前均完善相关检查，包括：血常规、尿常规等，常规加强患者心电图、肺功能水平测定，给予患者腰脊部CT平扫及增强，完成患者骨扫描、腹部超声检查及头颅CT或MRI，必要时给予患者PET-CT检查；术前30 min常规肌内注射阿托品(华中药业股份有限公司，国药准字H42021498)0.5 mg、苯巴比妥钠(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020501)0.1 g。手术过程中动态监测患者血压、心率及血氧饱和度等，对可能出现的情况做好急救准备措施[8]。(2)手术方法。所有患者均给予节段固定矫形术治疗，所有患者均行全身麻醉，取俯卧位姿势，待麻醉生效后常规消毒、铺巾，从后正中入路作为手术切口，充分暴露小关节突外缘、上下椎端，并且在上终椎、下终椎与顶椎两侧置入椎弓根螺钉2枚，咬除相关节段棘突、椎板与黄韧带，充分松解神经根；摘除相关间隙椎间盘组织，刮除上、下终板，结合每一例患者情况适当的撑开椎间隙完成咬除棘突椎板形成碎骨的修剪，完成椎间融合术。同时，结合患者侧凸形状置入相应的金属棒，并对凸侧进行合理加压，完成正侧凸畸形的矫正。结合患者在患者两棒之间安装横向连接棒，C臂X线下确定固定位置，待满意后对手术切口部位进行冲洗，术后常规留置引流管，术后常规给予抗生素预防感染，两组术后均进行12个月随访。

A：全脊柱侧位X线片上矢状位参数测定；B：全脊柱侧位X线矢状位参数测量示意图

图1X线片下不同角度测量示意图

1.4 观察指标 (1)手术指标。记录两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后引流量。(2)功能障碍及疼痛。采用ODI量表评分(分值越高，功能障碍越严重)、视觉模拟疼痛(VAS，总分10分，分值越高，疼痛越明显)评分对两组手术前、术后12个月功能障碍、疼痛进行评估[9]。(3)X线结果。两组手术前、术后12个月均行X线检查，记录并测量患者侧凸Cobb角、冠状位平衡(CVA)、矢状平衡、胸椎后凸角、骨盆入射角[10]。(4)术后并发症发生率。记录两组术后下肢深静脉血栓形成、假关节形成、冠状面失衡、矢状面失衡、远近端临近节段病变发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用例(%)表示，行2检验，计量资料采用表示，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组术后下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均低于对照组(P<0.05)，见表1。

项目例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后下床活动时间(d)观察组4595.39±6.8145.98±5.3923.53±3.512.46±0.73对照组33151.36±8.5869.53±8.6141.49±4.692.50±0.75t值7.4986.4148.9390.391P值0.0000.0000.0000.391

2.2 两组功能障碍及疼痛评分比较 两组手术前ODI、VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术后12个月ODI、VAS评分均低于手术前(P<0.05)；观察组手术后12个月ODI、VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组功能障碍及疼痛评分比较 分

*与同组手术前比较P<0.05

2.3 两组X线检查结果比较 两组手术前侧凸Cobb角、CVA、矢状平衡、胸椎后凸角、骨盆入射角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术后12个月骨盆入射角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术后12个月侧凸Cobb角、CVA、矢状平衡均低于对照组(P<0.05)；观察组手术后12个月胸椎后凸角高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组并发症比较 观察组手术后下肢深静脉血栓形成、假关节形成、冠状面失衡、矢状面失衡、远近端临近节段病变发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

组别侧凸Cobb角(°)CVA(mm)矢状平衡(mm)胸椎后凸角(°)骨盆入射角(°)观察组手术前17.32±3.2916.32±2.1349.63±3.2422.31±0.4249.69±2.12手术后12个月8.41±1.02∗△10.31±1.95∗△31.21±2.85∗△24.68±0.51∗△49.70±2.14△对照组手术前17.33±3.3116.34±2.1549.65±3.2722.30±0.4149.70±2.14手术后12个月13.23±2.19△13.25±2.11△40.98±2.98△22.85±0.47△49.68±2.11△

*与对照组比较P<0.05； △与手术前比较P<0.05

表4 两组并发症比较 例(%)

3 讨论

DLS是指骨骼发育成熟后继发于椎间盘突出、椎间关节退行性引起的脊柱侧凸，临床表现为疼痛、下肢麻木、感觉功能异常等，严重者将会引起间歇性跛行[11]。保守治疗是DLS患者首选治疗方法，虽然能延缓病情发展，但是由于椎间解剖结构的特殊性，导致患者远期治疗预后较差，再加上保守治疗周期相对较长，导致患者难以达到预期的治疗效果[12]。近年来，节段固定矫形术在DLS患者中得到应用，且效果理想。节段固定矫形术属于是一种微创治疗方法，能缓解背部疼痛，改善根性痛，防止侧凸进展及重建脊柱冠状面、矢状面平衡。国内学者研究表明：节段固定矫形术能实现减压、矫形、稳定目的，是DLS患者首选治疗方法[13]。临床研究[14]表明：对于腰椎侧凸较大、半脱位相对严重者，给予节段固定矫形术能实现充分减压，彻底松解神经根，实现脊柱侧弯的适度矫正，有助于脊柱稳定性重建。

尽管节段固定矫形术用于DLS患者中能获得良好的治疗效果，但是患者手术疗效受到的影响因素较多。国内学者[15-16]研究表明：脊柱矢状位平衡与患者的健康状态存在紧密的联系。对于DLS患者ODI评分与SVA存在相关性，且对于SVA>6 cm者患者生活治疗相对较差。国外学者研究表明[17]：DLS患者术后LL-PI相互匹配者能获得良好的手术治疗效果，但是对于LL不匹配者，则会引起矢状位序变差，影响患者术后生活质量。因此，腰椎前凸程度会对节段固定矫形术产生影响。本研究中，两组术后下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、术中出血量、术后引流量，均短(少)于对照组(P<0.05)，说明在±9°范围DLS患者进行手术治疗时手术创伤较小，能提高手术效果，利于患者恢复。国内学者以DLS患者69例作为对象，结果表明：腰椎前凸矫正程度在10～20°患者能获得良好的治疗预后。本研究中，观察组手术后12个月OID、VAS评分均低于对照组(P<0.05)；两组手术后12个月骨盆入射角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术后12个月侧凸Cobb角、CVA、矢状平衡均低于对照组(P<0.05)；观察组手术后12个月胸椎后凸角高于对照组(P<0.05)，说明腰椎前凸矫正程度在±9°范围内行节段固定矫形术能改善患者术后腰椎功能，有助于减轻患者疼痛，能提高手术成功率。

国内学者研究表明[19],节段固定矫形术治疗的目的在于减压责任阶段，促进局部稳定，避免或减少由于医源性因素引起的侧凸进展等并发症。为了进一步分析腰椎前凸矫正程度对节段固定矫形术在DLS患者中的应用，本研究中对患者术后进行12个月随访，结果表明：观察组手术后下肢深静脉血栓形成、假关节形成、冠状面失衡、矢状面失衡、远近端临近节段病变发生率低于对照组(P<0.05)，结果表明,腰椎前凸矫正程度在±9°范围内进行矫形手术治疗并发症发生率较低，有助于提高患者手术耐受性、依从性。但是，节段固定矫形术属于是一种入侵式操作，具有一定的风险性、创伤性，手术过程中应完善有关检查，保证患者符合手术治疗适应证，术后加强患者康复指导锻炼，巩固手术效果，促进患者恢复。

综上所述，腰椎前凸矫正程度在±9°范围内行节段固定矫形术治疗创伤较小，能改善患者腰椎功能，有助于减轻患者疼痛，降低术后并发症发生率，值得推广应用。