语前聋患儿人工耳蜗植入后三年内语言能力发展规律△

魏薇 文骏雄 胡月 董耀东 刘东亮 马忠良 刘晶 关丽华 马秀岚

据2013年世界卫生组织(The Word Health Organization,WHO)调查结果显示，目前全世界听力障碍患者大约有36 000万，约占总人口的5.3%，其中15岁以下听障患儿约有3 200万，大多数为先天性听力障碍[1]。随着医学科技的高速发展，人工耳蜗植入(cochlear implant,CI)已经成为重度及极重度感音神经性聋患者最有效的听觉补偿方式[2]。目前多项研究表明，对语前聋患儿行人工耳蜗植入时间越早，术后康复效果越好[3～5]。但是CI只为听力重建提供了先决条件，术后听觉言语康复训练才是患儿听觉语言能力顺利康复的重要保障[6]。本研究通过对371例语前聋患儿CI术后语言能力进行连续3年随访，初步探讨语前聋患儿CI术后语言能力的发展规律，以期为语前聋患儿CI术后康复策略的优化提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2012年8月～2015年3月在中国医科大学附属盛京医院耳科行CI手术并在辽宁省残疾人康复中心进行术后康复训练的371例语前聋患儿为研究对象，人工耳蜗植入年龄为1～7岁，平均3.02±1.60岁，其中男171例，女200例；术前有助听器佩戴史148例，无助听器佩戴史223例；所有对象术前均为双耳重度或极重度感音神经性聋，均符合《人工耳蜗植入工作指南(2013年)》所规定的入选和手术成功标准[7]。

1.2研究方法 所有纳入研究的患者均在术后1个月左右开机，且分别在开机后入训时及训练后6、12、18、24、30、36个月时进行五项语言能力测试[8]及听觉行为分级(categories of auditory performance,CAP)和言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)评估，受试患儿中仅有部分患儿失访1次。

1.2.1语言能力测试 以《听力障碍儿童听觉、语言能力评估标准及方法》[8]进行语言能力评估，评估内容包括语言清晰度、语法能力(模仿句长)、理解能力(听话识图)、表达能力(看图说话)和交往能力(主题对话)五项，通过闭合和开放两种方式进行测试，受试者和测试者面对面坐，按照指南要求进行测试，该测试结果用语言年龄(岁)表示，范围为0～4岁，正常幼儿在各年龄段的语言发育指标见表1，五项语言年龄的平均值是总体语言年龄，用来表示CI患儿术后的总体语言能力。

表1 听力障碍儿童语言能力评估标准[8]

1.2.2CAP及SIR评估 CAP和SIR是由患儿家长根据患儿对外界声音的反应以及自发言语可被理解的程度进行评估并记录，主要用于评估佩戴助听器或者CI患儿术后听觉语言能力的康复情况[9]；CAP将听觉能力分为0～7级，级别越高，表示其听觉能力越强(表2)；SIR将语言能力分为1～5级，级别越高，表示其言语能力越强 (表3)[10,11]。

表2 听觉行为分级标准

表3 言语可懂度分级标准

1.3统计学方法 应用SPSS 23.0对上述7个时间点的语言清晰度、语法能力、理解能力、表达能力和交往能力的语言年龄分别进行Kruskal Wallis Test 非参数检验，将总体语言能力与CAP和SIR分别进行Spearman相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1五项语言能力总体发展规律 随着康复训练时间延长，五项语言能力总体发展均随时间呈同步增长趋势，其中，各项语言能力在前12个月增长速度最快，发展顺序依次为：理解能力、语法能力、语言清晰度、交往能力、表达能力，符合正常健听儿童语言能力发展规律(表4)。

表4 371例CI患儿各项语言能力在术后不同康复时间的评估结果(岁，

注：*与该项之前时间点两两比较，P<0.05

2.2五项语言能力各分项发展规律 语言清晰度、表达能力和交往能力从第30个月开始进入平台期，即第30个月之前两两时间点之间差异均有统计学意义(P<0.05)，第30个月和第36个月之间差异无统计学意义(P>0.05)；而语法能力及理解能力自第24个月进入平台期，即第24个月以前各时间点两两之间差异有统计学意义(P<0.05)，第24个月后各时间点之间差异无统计学意义(P>0.05)。

语言清晰度在第30与36个月之间差异无统计学意义(P>0.05)，入训时及训练后6、12、18、24、30个月之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明随着康复时间的延长，CI患儿语言清晰度明显提高，总体呈上升趋势，从第30个月开始进入平台期 (图1) 。语法能力评估统计结果显示，第24与30、30与36个月之间差异均无统计学意义(P>0.05)，入训时及训练后6、12、18、24个月之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明随着康复时间的延长，CI患儿语法能力明显提高，总体呈上升趋势，从第24个月开始进入平台期(图2)。理解能力评估统计结果显示，第24和30、30和36个月之间差异无统计学意义(P>0.05)，入训时及训练后6、12、18、24个月各时间点两两之间差异均有统计学意义(P<0.05)，说明随着康复时间的延长，CI患儿理解能力明显提高，总体呈上升趋势，从第24个月开始进入平台期(图3)。表达能力评估统计结果显示，第30与36个月之间差异无统计学意义(P>0.05)，入训时及训练后6、12、18、24、30个月两两之间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明随着康复时间的延长，CI患儿表达能力明显提高，总体呈上升趋势，从第30个月开始进入平台期(图4)。交往能力评估统计结果显示，第30与36个月之间差异无统计学意义(P>0.05)，入训时、6、12、18、24、30个月之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明随着康复时间的延长，CI患儿表达能力明显提高，总体呈上升趋势，从第30个月开始进入平台期(图5)。

图1 CI患儿术后语言清晰度发展规律

图2 CI患儿术后语法能力发展规律

2.3平均综合语言能力与CAP及SIR相关性分析 371例CI患儿不同评估时间CAP、SIR评估平均分级见表5，通过Spearman相关性分析，总体语言能力与CAP呈显著正相关性(r=0.008,P<0.05)，总体语言能力与SIR呈显著正相关 (r=0.008 39,P<0.05)，总体语言能力发育特点符合正常健听儿童语言能力发育规律。

图3 CI患儿术后理解能力发展规律

图4 CI患儿术后表达能力发展规律

图5 CI患儿术后交往能力发展规律

表5 不同评估时间CI患儿的CAP、SIR评估分级(级，

3 讨论

国内外研究表明，重度及极重度感音神经性聋患儿在接受CI手术及听觉言语康复训练后，其听觉及语言能力都有大幅度提高[12,13]。Nikolopoulos等[14]和Ganek[15]认为CI患儿术后康复时间的长短是影响听觉语言康复效果的关键因素，康复时间越长，患儿术后康复效果越好。刘宇清等[16]对语前聋患儿CI术后的听觉语言能力进行1年的跟踪随访，结果显示康复效果随时间的延长而逐步提高。前期研究[5]曾对学龄前语前聋CI患儿进行2年随访，发现无论是0～3岁组还是>3岁组平均语言年龄均随康复时间的延长而呈现逐步递增趋势，且前12个月康复效果发展迅速，与本研究结果一致。

CI患儿术后获得声音刺激可促进听觉中枢发育，干预大脑听皮层的异化[17]，进而促进语言能力发育。以往研究主要关注于CI术后患者听觉及语言能力康复的影响因素，且随访时间主要为1～2年[16,18,19]，而本研究重点探讨语前聋患儿CI术后3年内五项语言能力的具体发展规律，结果显示，CI患儿术后各项语言能力的发展既表现出一定的先后顺序，又表现出协同发展的变化趋势，五项语言能力发展顺序依次为理解能力、语法能力、语言清晰度、表达能力、交往能力，符合正常健听儿童语言发展规律。张蕾等[20]通过对615例CI患儿术后语言能力康复效果进行1年的随访，发现CI患儿术后语言能力康复效果随着时间的延长而显著提高，且随着术后康复进程，听障患儿语言理解能力最先出现明显的效果，语言表达能力相对较缓，与本研究结果相一致。

Fang等[21]通过对84例语前聋CI术后患儿进行连续5年随访，分别在术前、术后6个月、1年、2年、3年、4年、5年共7个时间点分别进行听觉语言能力测试，结果显示前1年上升速度最快，并同时于第3年开始进入平台期。本研究分别在对象开始训练时及训练后6、12、18、24、30、36个月共7个时间点进行听觉语言能力测试，时间点设置更紧密，文中结果显示语法能力和理解能力从第24个月开始进入平台期，语言清晰度、表达能力和交往能力从第30个月开始进入平台期，而总体语言能力从第30个月开始进入平台期，与上述研究结果类似。语言清晰度主要依赖于患儿的听觉功能，发音时神经、肌肉和韧带的协调运动，正常健听儿童3岁左右可基本完成语言系统发育，其语言清晰度评估基本可接近满分[22～24]，人工耳蜗植入患儿开机时语言年龄接近于新生儿，本组对象语言清晰度从第30个月进入平台期，与健听儿童语言清晰度发育时间基本一致。语法能力指的是语言本身知识(包括词汇、构词规则、语音句法等)，主要涉及正确理解和表达话语字面意义的知识，也就是遣词造句的能力[25]，语法能力是表达和交往能力的前提条件，因此其发展速度应优于表达及交往能力；理解能力是对事物乃至知识理解的一种记忆能力，是语言能力发展的前提，因此其最先发展且较快进入平台期；表达能力指在口头语言及书面表达过程中运用字词句段的能力，是良好交往能力的先决条件；而交往能力是各项语言能力的综合运用的体现，是可否回归社会的重要衡量标准，故发展速度相对较慢。从文中结果看，本组语前聋CI患儿术后的各项语言能力的发展先后顺序符合上述正常语言能力的发展规律。CAP及SIR主要用于总体评估患儿的听觉及语言能力[26,27]。本组对象五项语言能力与CAP及SIR均呈显著正相关，提示CI患儿术后听觉语言能力呈同步发展，对其术后进行长期有效听觉言语康复训练是必要的[28]。

综上所述，本研究初步探索出语前聋患儿CI术后语言能力发展规律，今后还将进一步就是否有助听器佩戴史、术前语言能力以及植入年龄等影响语前聋患儿CI术后康复效果的重要因素进一步分组分析；同时还需进一步扩大患者样本量，并延长随访时间，以便更加深入全面地了解并掌握语前聋患儿CI术后语言能力发展的长期变化规律，为其术后制定语言能力康复方案提供参考。