呼吸康复对重度颅脑损伤后气管切开患者吞咽功能康复的影响

程建苏 李爱霞(通信作者) 于铁生 王永彬 秦玉焕 贾彦迅

053000河北省故城县医院，河北衡水

050031河北省儿童医院心理行为科，河北石家庄

呼吸康复技术是以患者健康状态的综合评估为基础，以预防各种导致和(或)加重呼吸系统症状的诱因，或以改善呼吸系统症状为目标，所确定的个体化非药物综合治疗措施，包括运动、心理教育、宣教、消除诱因等。呼吸康复对象包括各种可能导致呼吸系统症状的病理状态，如呼吸衰竭、心功能不全、神经脊髓疾病、运动受限、误吸、慢性气道疾病、心理障碍和围手术期等[1]，通过呼吸训练可以有效提升个体日常生活能力[2]。重度颅脑损伤患者意识差，长期卧床、吞咽障碍均可加重肺部感染、营养不良的风险。呼吸康复技术的介入为重度颅脑损伤患者减轻肺部感染、改善肺通气，加快拔除气管套管和胃管并改善营养不良起到了至关重要的作用。

对象与方法

研究对象：选取2015年1月-2018年12月入院的病人，将患者按入院顺序随机抽样，分为对照组(n=100)和观察组(n=100)。观察组男69例，女31例，年龄(40.50±9.94)岁，住院时间(29.49±4.65)天；对照组男69例，女31例，年龄(40.93±9.97)岁，住院时间(29.42±6.60)天。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

入组标准：2015年1月-2018年12月入院时格拉斯哥评分8分以下，现意识清楚、行气管切开、留置胃管且生命体征平稳。

排除标准：患者不配合、肋骨骨折、恶性肿瘤、严重的心脏病及其他肺部疾病等。两组年龄、性别、病程等资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，患者家属均已签订知情同意书。

方法：入选患者建立档案，评估记录，对照组常规采用降颅压药物输液、翻身叩背预防肺部感染、肢体运动康复等治疗手段；观察组在对照组常规治疗的基础上增加呼吸康复训练。

观察组方法：每天呼吸康复训练一次，时间45分钟。具体方法：第一步，首先患者取仰卧位，以最大舒适度为准，治疗师站在患者一侧，将患者肋间肌沿肋缘逐条松动；第二步，两人操作，家属配合治疗师协助患者双上肢肩关节做屈曲动作20次，注意操作者两人同步(若家属不能完成此动作，需要请另一治疗师协助)，患者肩关节屈曲训练在可活动范围内完成，切不可造成二次伤残，以患者舒适为准；第三步，治疗师双手放在患者下部胸廓的肋间肌上，在患者呼气时向胸廓下方或内下方牵张，辅助患者呼气最初几次，注意患者的呼吸节奏和胸廓的运动[3]，共做20次；第四步，于患者吸气时在患者腹直肌上加压，以仅能克服患者腹部隆起的阻力为宜，共做20次。随着呼吸康复技术的应用，待逐渐能听见痰鸣声，用加压氧流量5 L/min的氧气鼻导管插入患者气管套管内6～8 cm刺激患者气管，帮助患者咳出痰液。休息5分钟，待患者呼吸逐渐平稳后给患者进食，要求食物黏稠、颗粒细而且均匀的木糖醇黑芝麻糊，一勺量3～5 mL，同时观察患者喉上抬的时间、有无呛咳、听吞咽的声音，如果患者喉上抬功能不佳，治疗师可用拇指轻按喉结上方约3 cm 的地方给予刺激，待吞咽启动时给予一定的力量推喉结帮助吞咽。根据患者吞咽能力、有无呛咳决定进食量，总量不超过100 mL。在患者不再进食时，给患者重复以上呼吸康复训练手法。在做手法康复训练时注意患者的反应及气道是否有带色的食物咳出，完成训练后再次吸痰，以防食物误吸。

经过10～15 天的训练，观察到患者痰液明显减少，一次进食量100 mL 食物，说明已达拔管标准[4]，可给患者试拔管，一般从闭管1/3 开始，然后闭管1/2→2/3→完全关闭气管套管四步，完成气管拔管全过程，共需8 天时间，闭管期间一直做呼吸康复训练，坚持经口进食。成功拔管标准为患者无肺部感染，无再次气管切开或气管插管[5]。

统计学方法：计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验结果P＜0.05为有统计学意义。

结 果

观察组治疗前、治疗后肺部感染率分别为86%、16%，对照组治疗前、治疗后肺部感染率分别为88%、48%，两组患者肺部感染率差异明显(P＜0.01)，观察组肺部感染率明显降低。

两组拔除气管套管例数比较：观察组15 天、30天拔除套管数分别为36、52，对照组15天、30天拔除套管数分别为58、83，拔除气管套管数量差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组患者洼田饮水试验比较

两组患者洼田饮水试验比较：治疗前两组患者评定分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗30天后，两组患者吞咽障碍均有改善，但差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

两组治疗后与治疗前比较均P＜0.01，治疗组治疗后与对照组治疗后比较P＜0.01。

讨 论

重度颅脑损伤患者症状复杂，对治疗和护理要求皆非常高。此类患者肺部护理与康复、皮肤管理、进食吞咽障碍的康复尤为重要。因为长期卧床呼吸肌力量变弱，呼吸运动幅度减小，再加上意识差，咳嗽反射不良，必然会增加肺部感染的发生率。呼吸运动相关的肌肉、关节随着病程的延长也会受损，发生挛缩，如果未能及时采取相应措施，会造成恶性循环，恢复功能的概率渺茫。所以在患者生命体征平稳的情况下，肺康复介入越早，并发症越少，同时激发中枢神经系统的可塑性[6]，患者的整体功能恢复与疗效越好。

脑卒中急性期患者吞咽障碍发生率为42%～67%，其中约50%的患者发生误吸，脑卒中后，患者的呼吸肌功能降低，以至于对咳嗽功能产生不利影响，而咳嗽功能的损害会增加肺炎的发生风险[7]，约1/3 的患者发展至肺炎。通过吞咽功能训练改善吞咽功能，防止堆积的唾液坠入呼吸道。通过呼吸康复训练放松肋间肌、挤压胸廓、增加膈肌运动，更有利于痰液的排出，预防和治疗肺部感染，增强呼吸运动功能，为拔除气管套管提供了可能。

重度颅脑损伤患者因为病情危重，病程恢复时间长，或者因为经济原因不能长时间住院治疗，患者观察治疗仅30天的时间，更长时间的康复效果及出院带管患者的康复需要进一步研究。

综上所述，早期对颅脑损伤后气管切开患者进行呼吸康复训练可以有效降低肺部感染，缩短了拔除气管与胃管时间，促进了患者吞咽功能的恢复，同时也缩短了患者的康复疗程，减轻了家庭的经济负担，值得推广。