IgG4相关性肺疾病3例并文献复习

100142空军特色医学中心呼吸与危重症医学科，北京

IgG4相关疾病(IgG4-RD)是一种累及多个脏器的硬化性疾病[1]，好发于50岁以上男性，常见受累器官包括涎腺、胰腺、胆道、后腹膜及甲状腺。诊断标准[2]：①1个或多个器官弥漫性肿大或局灶性结节。②血清IgG4水平升高(＞1 350 mg/L)。③组织病理学表现：大量淋巴细胞和浆细胞浸润伴纤维化、组织中浸润的IgG4 阳性浆细胞与IgG 阳性浆细胞的比例＞40%，且每高倍镜视野下IgG4 阳性浆细胞＞10个；除外其他自身免疫病和恶性肿瘤。满足①+②+③可确诊，满足①+③为“可能是IgG4”，满足①+②为“ 可疑是”。2003年Kamisawa 等首次提出了IgG4相关性肺疾病(IgG4-RLD)的概念[3]，是指IgG4-RD 累及呼吸道、肺实质、胸膜及纵隔，临床表现无特异性，误诊率高，现将收治的临床诊断为IgG4-RLD 病例3例进行总结，现报告如下。

资料与方法

收治诊断为IgG4-RLD 的患者3例，对其临床资料进行回顾性分析。均为男性；年龄53～78岁，平均67岁。

诊断标准：符合诊断标准，例1、3患者满足①+②+③，例2患者满足①+②。

方法：总结3例患者的临床表现、血清IgG4 检测、影像学检查、病变组织活检、治疗和随诊情况。

结 果

临床表现：3例患者病程为11个月、4个月、10 d，中位病程为4个月。例1患者既往肾癌术后，此次误诊为肺部肿瘤切除，例3 在胰腺穿刺诊断IgG4相关性疾病4年后，出现肺部受累，例2、3发热39～40℃，考虑为肺部感染，仅例3有咳嗽、咳痰，例2、3合并肺外器官受累。

实验室检查：3例患者血清IgG4 水平为2 800、2 870、2 100(参考值80～1 400)mg/L，平均为2 590mg/L。例2、3血白细胞15.8×109/L、19.8×109/L，C-反应蛋白170 ng/mL、245 ng/mL，例2血培养、骨髓培养无真菌、细菌生长。骨髓涂片、骨髓活检无异常，流式细胞微小残留、重排-TCR、Ig、基因表达定量检测WT1、PRAME 阴性，排除血液疾病

影像学：3例行胸部CT检查，例1、2 行全身PET-CT，例1 肺实性结节型，见图1。SVUmax 为3.5，例2 支气管血管束型，见图7，胰腺受累，SVUmax5.1。例3肺泡间质型，见图8，胰腺病变稳定。

病理学：例1、3患者组织病理活检：大量淋巴细胞、浆细胞浸润(部位肺脏、胰腺)，例1 弹力纤维(+)，闭塞性脉管炎，见图3。免疫组织化学IgG4/IgG(＞40%)，IgG4(＞50个/HPF)。例2患者顾虑风险拒绝穿刺。

治疗及随访：例1术后8个月后肺部新发结节，见图3，穿刺明确诊断后口服糖皮质激素，1个月后病变缩小，见图5。8个月后停用，7个月后肺部病变再次复发，见图6，激素联合雷公藤至今，无复发。例2激素治疗，体温控制，半年后停药，血清IgG4恢复正常，复查CT：双肺条索影吸收，胰腺略饱满。随访两年半无复发。例3初始糖皮质激素联合利妥昔单治疗，逐渐减量出现肺部受累，激素加量后体温控制，随访1个月无复发。

文献复习

IgG4-RD国内外均为少见疾病，2011年我国由张卉、冯瑞娥首先发表了1篇相关综述，2012年刘涌等人首次报道了IgG4-RLD的病例[4]。

IgG4-RLD患者可有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等症状[5]，复习文献发现仅1例患者以发热、乏力起病而无其他伴随症状[6]，大约75%的患者可无症状，在胸部影像学检查时发现，易漏诊、误诊。

IgG4-RLD患者胸部影像学表现无特异性，Inoue 等依据胸部CT 表现将其分为实性结节、支气管血管束、肺泡间隙、圆形磨玻璃影4型，SUN 等提出了肺实变伴支气管充气征新的CT表现分型[7]。上述表现可单独或合并存在，部分患者可伴有肺门淋巴结肿大，亦有厚壁空洞[8]、胸膜炎、气管支气管狭窄等[9]。韩国敬、胡红等人对195例IgG4-RLD患者肺部影像分析[10]：结节型36.9%，肺泡间质型20%，支气管血管束型16.9%，圆形磨玻璃影型占13.3%。

张盼盼等对346例IgG4-RD患者器官受累分析[11]，单器官受累仅7.5%，国内肺部受累的28.0%，国外的5.5%～32.0%。Ryu JH 等分析IgG4-RLD 多与其他系统疾病并存[12]，单独累及肺的较少见。吴明对国内IgG4-RD患者13例进行分析，单纯肺受累仅1例[13]。

讨 论

IgG4-RLD 可以表现为“似肿瘤样”。病例1患者体检发现，2次病理活检均未找到肿瘤细胞，历时1年明确诊断。分析误诊原因：IgG4-RD 的患病率约为0.8/10万，IgG4-RLD 更为少见，对该疾病认识不足。患者初始肺部影像提示孤立结节，边缘长短不等毛刺，邻近侧壁胸膜略受牵拉，与肺癌难以鉴别，术后肺部影像出现多发结节，与肿瘤复发及转移不易区别。对于无症状、肺部实性结节、无其他肿瘤、感染证据时，需想到该疾病可能，行血清IgG4 筛查。多次病理均未找到肿瘤细胞，提示肺组织局灶纤维化、大量淋巴细胞、浆细胞，可行IgG 及IgG4 的免疫组织化学染色，明确诊断。

IgG4-RD 多器官受累，病例2、3均为胰腺及肺部受累，发热起病，抗感染无效，胸部影像不能解释发热，排除了内分泌、血液系统、风湿及大部分常见的免疫性的非感染性疾病。病例2患者尽管PET-CT 提示胰尾部及脾脏处恶性病变可能，但无腹痛、黄疸、消化道等症状，肿瘤标志物正常，不支持恶性病变。结合患者血清IgG4 1 350 mg/L，诊断为“可疑性IgG4 相关性疾病”，糖皮质激素治疗效果明显。分析延误诊治原因：主要症状为发热，复习文献，以发热为首发症状的极少见。肺部影像提示支气管血管束征，所占比例较小。PET-CT 提示患者胰尾部及脾脏高代谢，易误诊为恶性肿瘤。该患者诊断的不足之处：胰尾脾脏间病变处活检风险极高，取材困难，未获得病理组织学证据。临床实际工作中，受多种因素影响，患者不能接受有创检查，需临床医生综合临床资料、鉴别其他疾病。该疾病血清IgG4 的检测尤为重要，可为其提供一定的依据，国际上将＞1 350 mg/L作为参考标注列入其疾病诊断指南中[14]，且IgG4水平＞2 700 mg/L不太可能出现在恶性肿瘤中。胰腺肿瘤在症状出现后平均寿命约1年。本例已随访两年半，一般情况良好，该例患者诊治经过也提示诊治疾病应结合临床实际，不能拘于非病理不诊断的模式。IgG4-RD发病时可暂时在某一个器官，但几个月或几年后可累及其他脏器。病例3即在诊断IgG4-RD 胰腺受累4年后出现了肺部受累。

PET-CT检查可作为协助肿瘤诊断的重要辅助手段，谢良骏提出影像学上结节状18F-FDG 高摄取可能是鉴别IgG4-RLD和空洞型肺癌的重要特征，但IgG4-RLD 的SUVmax 跨度值较大，价值有限。本文例1、2患者PET-CT 怀疑肺部肿瘤或胰腺肿瘤，容易误导临床医生。

糖皮质激素是IgG4-RD标准治疗的首选，初始剂量为泼尼松30～40 mg/d，维持2～4周后可缓慢减量，3～6个月停药，亦可联合免疫抑制剂，免疫抑制剂无效使用利妥昔单抗(RTX)有效。但无论是停用激素还是接受其他维持治疗的患者中仍有32%的患者复发，复发激素仍有效。

IgG4-RLD发病率较低，临床及肺部影像表现无特异性，临床医生对该疾病认识仍不足，在多器官受累，尤其是没有病理或较难取材时，需想到该疾病可能并尽可能排除，使患者得到及时、正确的治疗。