基于医师分级的妇科门急诊处方行为调查

张春兰 付燕 何大方

【摘 要】目的：调查分析我院妇科门急诊医师分级处方行为，促进临床各级医师的合理用药。方法：分层随机抽样法回顾性分析我院2016年妇科门急诊处方4738张，对初、中、副高、正高职称医师处方行为进行分级分析，包括处方情况和用药合理性。结果：我院妇科门急诊处方基本情况较好。处方平均金额正高级别医师最高，平均医嘱数和基本药物使用率中职最低，中成药使用率副高最高。抗菌药物使用率正高最高，局部抗菌药物使用率初职最高。总的不合理处方比例正高最高，其中以不规范处方多见。不适宜处方数中职高于初职、副高，超常处方数副高高于初职、中职。结论：应加强正高等各级医师处方规范化书写培训，关注中职、副高不合理处方行为干预，促进临床合理用药。

【关键词】医师分级;妇科门急诊;处方行为;合理用药

【中图分类号】R952【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）17--01

当今女性因多社会角色，多种压力加上自身生理特点，引发各种妇科疾病。其病因复杂、病程较长，复发率高、治愈率低，近年来发病率明显上升，妇科用药品种和用药量也随之较快增长。我院是省内著名的妇幼保健专科医院，对女性保健工作历来重视，对临床用药水平要求较高，妇科门急诊合理用药成为医院关注重点。笔者基于医师分级对本院4738张妇科门急诊处方进行处方行为调查分析，以了解不同级别妇科医师用药基本情况和存在问题，为加强合理用药监管提供参考，促进我院整体用药水平的持续改进和提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1-12月妇科门急诊纸质处方75723张，按分层随机抽样法抽取处方5034张，除外购药、急诊非妇科处方296张，余4738张，抽样率6.26%。

1.2 方法 依据医院人事部门当年医师职称认定结果，基于医师分级进行处方基本情况统计和不合理处方点评，其中不合理处方包括不规范、不适宜和超常处方。单张处方存在多个问题的分别进行统计，总的不合理处方数按处方进行统计。用药适宜性的评定主要参照《医院处方点评管理规范（试行）》《中国医师药师临床用药指南》《国家处方集》、药品说明书及相关临床诊疗指南及权威文献资料查询结果等，并经项目组全体成员讨论确定。

数据处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料行t检验，计数资料行检验。P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

见表1和表2。处方平均金额，正高最高，与其他各组差异均有统计学意义（P<0.01）;副高高于中职（P<0.01）。处方平均医嘱数，中职最低，其与其他各组两两相比差异均有统计学意义（P<0.01）。基本药物使用率，中职最低，与初职（P<0.01）、副高和正高相比（P<0.05）差异有统计学意义。中成药的使用，副高处方数最高，差异均有统计学意义（P<0.01）;初职其次，差异也均有统计学意义（P<0.01）;中职处方数高于正高（P<0.05）。抗菌药物和抗菌药两联使用处方数，正高职称均最高（P<0.01）。抗菌药物局部用药，初职最高（P<0.01），中职其次（P<0.01）。不合理处方数和不规范处方数，正高与初、中职（P<0.01），副高（P<0.05）相比，差异均有统计学意义。不规范处方数副高与中职相比，差异有统计学意义（P<0.05）。不适宜处方数，中职与初职、副高相比，差异有统计学意义（P<0.01）。超常处方数，副高与中职（P<0.01）、初职（P<0.05）相比，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 处方基本情况 我院妇科门急诊以中职医师为主，符合我院实际，处方基本情况较好，平均处方金额和医嘱数符合国家相关规定。高级别医师处方金额更高，单张处方医嘱更多，与其就诊病人病情较重而复杂有关，但同时也带来较多不合理用药行为（详见下文分析），值得关注和改进。

此次处方调查显示，妇科门急诊基本药物使用率总体偏低，尤其中职医师，亟待加强基本药物使用宣传和培训。首选使用基本药物，严格规范处方行为，对提升临床用药安全性、合理性具有积极影响[1]。应加強引导，对无正当理由不首选基本药物的处方及时干预，确保药物治疗安全有效经济。

中成药的使用在妇科一直较普遍，但疗效如何近年来争议较多，我院总体使用率超过50%，高于文献报道同类医院水平[2]，其中副高级别医师使用率最高，应予关注其合理使用。中成药利用现代工艺将治疗妇科疾病的经典方剂加工成口服、外用等各种剂型，在治疗妇科杂症上确有方便有效、价格较低、无明显毒副作用等优势，临床和西药联用常有较好疗效。但其以中医理论为基础，多数医师处方时很难做到辨证、辨病，以至成为治疗各种杂症的万能辅助用药。近年来因中成药不合理使用引发的医疗纠纷时有报道，中西药联用导致的不良反应比例达到40%[3]。此次抽查亦有发现，其不断增加的滥用趋势应引起足够重视。一方面医师应辨证施治、合理用药，另一方面药师也要加强对中医中药基础理论的了解、严格审核中成药或中西药联用处方，采取多种措施促进合理用药，避免用药隐患。

3.2抗菌药物的使用 我院妇科门急诊抗菌药物整体使用率17.09%，低于国家相关规定[4]，不合理处方较少，这与我院抗菌药物较早实行分级管理有关。初职医师通常只局部使用抗菌药物，高级别医师因患者病情更复杂，可选择的限制级抗菌药物较多，因而抗菌药物使用率和两联使用率较高。级别低的医师外用抗菌药物使用高，与其接诊病人中阴道感染等妇科常见病较多有关。我院多年来的抗菌药物分级管理提示，良好的医师分级处方管理可以更好地促进抗菌药物正确选择和使用，降低门诊一线药师审核处方的难度和遗漏，避免或减少医疗不良事件发生，提高临床用药安全合理性，值得进一步探索及推广应用。

3.3不合理处方分析

此次抽查，不合理处方比例各级医师均在35%以上。高级别医师相对比例更高，且95%以上为不规范处方。此次采用电子表格Excel统计，加强了临床诊断、用药剂量、给药方法和用药数量等的规范化书写点评，基本无遗漏地进行了全处方分析，与相关文献报道一致[5]，高于我院儿科门急诊不合理处方比例[6]。

妇科门急诊正高和副高级别医师对规范化开具处方不重视，药师一直以来的干预难度也较大，科室总的不规范处方比例较高。其中主要有：处方无特殊情况超7日用量，且未注明理由。考虑妇科疾病特殊性，对说明书中有明确疗程规定的药物，此次点评均按疗程计算单张处方用量，但仍有较多超量情况，尤其是中成药。考虑我院非本地病人较多，尤其高级别医师，这些大处方行为可以理解，但仍须加强监管，避免随意长期用药带来的隐患及辅助性治疗的中成药大量使用带来的诸多问题。其次是诊断不全，如诊断妇科检查、人流手术，处方特比萘芬阴道片、克痒舒洗液等阴道炎用药，诊断孕X周处方黄体酮胶丸，诊断盆腔炎处方生血宝合剂，诊断月经不调处方二甲双胍片等。诊断不全对药师“四查十对”判断用药合理性造成极大困扰，应加强培训，消除隐患，确保用药安全合理[7]。另外，常见栓剂外用、和阴道或直肠用药不分，导致药师无法判断用药方法是否合理以及正确指导患者用药。超说明书用药情况也较多见，主要是药品超说明书用量（局部使用的抗菌药物和中成药制剂为主），没有执行超剂量再次签字规定。随意增加用量，不论是单次剂量或一天使用次数，即使是局部用药也可能导致药物副作用增加，而能否提高疗效尚需科学的临床研究证实，医师和药师均应谨慎为之，真正保障用药安全。

不适宜处方主要是无正当理由不首选国家基本药物，如我院米非司酮片25mg是基本药物，医师常习惯性选择5mg规格的米非司酮胶囊，一次5粒，不仅服用不方便，价格也更贵，须加强基本药物使用的宣传和培训，促进临床用药安全合理。联合用药不适宜，如葡萄糖酸钙注射液与地塞米松注射液，属于常见的配伍禁忌。在不同浓度不同配置方法下[8]，乳白色混浊有的不会出现，外观无改变而致临床误认为两药之间不存在配伍禁忌。近期研究表明，葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠混合配伍，虽无浑浊、变色、沉淀和气体产生，地塞米松磷酸钠的浓度发生了改变[9]，其反应机制与磷酸钙沉淀的生成和吸附有关，可影响药物治疗效果或发生不良反应，造成潜在的医疗纠纷隐患。两药不能混合在一个输液瓶中输注，也不宜序贯静脉推注，最好分开使用，或先地塞米松入壶，待其完全进入体内后，再将10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖溶液中进行静脉点滴;或用生理盐水冲管并延长输入间隔时间。选择药物不适宜，如衣原体阴道炎选用头孢丙烯片，不能有效覆盖病原菌范围，影响临床疗效。用药频率不适宜，如半水合雌二醇贴片应一周一次用药，孕三烯酮一周两次用药等，接诊病人最多的中职医师尤其要加强相关药物专业知识的培训。

超常处方，主要是诊断孕X周，处方米非司酮、米索前列醇等终止妊娠药物，有极大的安全隐患，故全部列为超常严查不当行为。另外，对于月经不规则出血的病人处方阿斯匹林，青春期出血（青春期月经过多）患者处方坤泰胶囊，均判定为超常处方，列为典型案例，对医师药师进行培训，加强干预。

处方是临床诊疗最重要的医疗文书之一，直接关系到疾病治疗效果及用药安全。此次妇科门急诊处方不合理用药以高级别医师为主，和儿科以低级别医师为主有较大不同[6]。日常处方审核中，门诊药师常有反馈妇科处方较难沟通干预。一方面，应加强妇科门急诊医师处方规范化开具培训，尤其是高级别医师，最大程度避免不安全用药隐患。同时，要尽快提升药师的综合素质和处方审核专业能力，及时进行事前干预，尤其是对中职、副高职称医师不适宜、超常处方的干预。可以借鉴抗菌药物分级管理的经验，对辅助用药、超说明用药等尝试进行医师分级管理，开展有针对性的专业培训，提高处方质量，真正确保患者用药安全合理。

参考文献

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