神经外科病人在气管切开术后肺部护理要点

童微

摘要：神经重症病人并发症中肺部感染是最常见并发症，气管切开术后的护理成为预防其发生的最重要环节，规范护理人员的技术操作。本文通过回顾性分析2013年1月至2018年1月收治的180例神经外科重症并行气管切开术病人的临床资料，以分析总结神经外科病人气管切开术后肺部护理经验。

关键词：神经外科重症;气管切开术;肺部感染;

护理神经外科重症病人由于意识障碍导致咳嗽及吞咽反射减弱或消失，临床常采用气管切开术建立人工通气道，恢复通气，增加脑组织供氧，减轻脑水肿。气管切开术后，病人的护理是关键，有效的护理措施对改善病人预后意义重大。本文总结神经外科重症病人气管切开术后肺部护理体会。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2013年1月至2018年1月收治的240例神经外科重症并行气管切开术病人为研究对象，其中颅脑损伤167例，高血压性脑出血41例，颅内动脉瘤破裂32例。入院时GCS评分均低于9分。1.2结果实施气管切开术时间为发病后7h～6d。带套管时间9～15d44例，16～30d83例，30～60d54例，60～180d22例，>180d27例。住院时间34～86d，住院期间发生肺部感染169例（70.4%）。住院期间死亡18例，死于中枢性呼吸循环衰竭14例，肺部感染3例，肺栓塞1例。

并发症：气管血痂或痰痂堵塞气管套管4例，均经积极处理未出现窒息及严重后果;管脱出6例，其中4例立即再次更换气管套管，2例因不能配合在麻醉科协助下更换气管套管;气管切口感染2例;气管内食物残渣3例。

2护理

2.1体位护理。将床头抬高15°～30°，使病人处于半卧位，这样可使膈肌下移，胸腔容积增加，尤其是肥胖病人，可防治坠积性肺炎的发生及加重，更有利于病人静脉回流，减轻脑水肿。每2h翻身一次并震动排痰，以减少肺部分泌物潴留。

2.2气管套管及切口护理。间隔4～6h短暂释放气囊压力，防止气管内粘膜坏死，且气囊压力不宜过大或过小，气囊手感介于正常嘴唇与鼻尖之间柔软度为宜。如病人病情稳定，不需呼吸机辅助呼吸的情况下，建议尽早更换金属套管。套管固定系带要打外科结，系带的松紧度应以能容一指为宜，过紧可能导致颈部静脉回流受阻而致颅内压升高，过松导致气管套管活动度增加，病人在剧烈咳嗽时易发生气管脱出甚至气管翻转，甚至气管内粘膜损伤出血，严重者可能导致病人窒息。

2.3内套管的清洗消毒。在更换金属套管前，硅胶气管套管的消毒采用含5000mg/L有效碘的聚维酮碘消毒液效果好且安全。金属套管消毒采用高温消毒法安全有效且经济。在气管切开期间，内套管的更换间隔8h一次更为合理，既保证内套管的消毒质量，同时也减少操作对病人的刺激。

2.4呼吸道护理。气管切开术后病人正常呼吸生理改变，下呼吸道直接与外界相通，吸气过程中丧失了上呼吸道对气体的加温、加湿及过滤作用，吸入的气体全部依靠下呼吸道来加温和湿化，从而使气管内水分和热量丢失过多，气管黏膜干燥，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加之氣管套管口给氧时也会使呼吸道丢失更多的水分，尤其是室内空气干燥，温度高，分泌物粘稠甚至形成痰痂造成气道堵塞。所以，应尽量增加空气湿度，予以气切面罩罩于气管套管口，减少水分的丢失，并予以雾化液持续氧气雾化至痰液稀释。有文献报道0.45%氯化钠溶液或蒸馏水的呼吸道湿化效果优于生理盐水，且持续呼吸道湿化法对呼吸道刺激性小、湿化效果好。我们采用持续泵入法，将头皮针去针后末端放入气管导管内3cm后固定，利用微量泵将0.45%氯化钠液以5ml/h的速度持续滴入呼吸道。对于肺部感染尚未控制和痰量多的病人，应给予超声雾化吸入。我们采用生理盐水20ml+盐酸氨溴索15mg+普米克令舒6ml配成雾化液，经气管套管口给予氧气雾化吸入，以稀释痰液，使痰易于咳出或吸出，每8小时一次，每次15～20min。

2.5吸痰。神经重症病人由于意识障碍，自主咳痰能力减退甚至消失，痰液淤积肺部往往导致病人肺部感染不可控制。气管切开术后，吸痰成为护理的关键，但吸痰操作对呼吸道又是一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的技巧和方法。吸痰时，需遵循先吸气管内及深部分泌物，再吸口鼻腔分泌物，这样可以有效避免人为因素导致肺部感染。吸痰前先调好吸引器负压，并将吸痰管放入无菌生理盐水中润滑吸痰管前段，并同时测试导管是否通畅及吸引力是否适宜，吸痰时，在无负压状态下，将吸痰管适当插入气管深部，旋转退出吸痰管时保持负压状态，退出过程中，不可来回抽吸，吸痰时间不易过长，单次吸痰以10～15s为宜，每轮吸痰连续抽吸不超过2次[8]，否则可导致病人血氧下降。如病人吸痰过程中反应强烈或生命体征改变明显，应立即退出吸痰管并观察病人生命体征直至病人平稳。

2.6紧急并发症的处理。出现气管套管内血痂或痰痂，往往会引起气管套管内狭窄或堵塞，严重者病人血氧下降，吸痰时吸痰管进出不畅或受阻。如出现这种情况，建议首先气管内给予双氧水5ml，再配合吸痰操作，切忌用力强行插入吸痰管，导致血痂或痰痂下移。

总之，神经重症病人并发症中肺部感染是最常见并发症，气管切开术后的护理成为预防其发生的最重要环节。在临床工作中，规范护理人员的技术操作，严格执行无菌操作，做好气管套管的护理，保证分泌物的有效排出，保持气道通畅和肺部正常的通气、换气功能，能极大程度减少因肺部感染所致伤亡，缩短病人住院时间及改善预后。

参考文献：

[1]戴惠.重型颅脑外伤气管切开术后护理体会[J].中国实用医药，2015，10（26）：221-222.

[2]黄秋华，涂慧慧，吴莉.三种消毒液对硅胶气管套管消毒效果比较[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：192-193.

[3]许俊芳.金属气管内套管消毒研究进展[J].中国伤残医学，2012，20（11）：202-203