全面病历质量管理在产科住院病历质量控制中的应用价值

韦小伟

【摘 要】目的：探讨全面病历质量管理在产科住院病历质量控制中的应用。方法：选取2018年1月-2018年12月期间我院产科病历400份。随机分成两组，研究组200例，对照组200例。研究组实施全面病历质量管理，对照组实行日常的病历管理的，比较两组平均住院病历评分、缺陷指数、合格率及缺陷整改率情况。结果：研究组的病历评分、合格率、病历缺陷整改率明显高于对照组，而且研究组的病历缺陷指数明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：全面病历质量管理有效降低住院病历缺陷指数，提高病历评分、合格率及病历缺陷整改率，能有效提高病历质量，有利于医院医疗水平的提高，值得临床推广。

【关键词】病历;产科;质量控制;缺陷指数

【中图分类号】R197.3 【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2019）11-0290-01

病历是指医护人员在医疗活动过程中形成的文字、图像、影像等资料的总和，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗及护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，形成医疗活动记录的行为。规范的病历可以保障患者的合法权益，对于临床教学也具有重要的参考价值。但当前我院病历书写还存在不规范等问题，改善病历书写成为一项重要内容。我院进行全面病历质量管理在产科住院病历质量控制中的应用展开研究，为病历管理提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月-2018年12月我院产科接受救治的产妇病历作为研究对象。纳入标准：①符合基本《病历书写规范》;②同意参与本项目，签署知情同意书;③在本院建卡，并进行完整产检。排除标准：①病历资料不完整。最终纳入研究病例400份;其中观察组剖宫产病例60份，顺产140份，出现并发症病例58份，未发生并发症病例142份;对照组剖宫产病例66份，顺产134份，出并发症病例62份，未出现并发症病例138份，对比两组基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

对照组进行常规病历管理方法进行处理，研究组在基于国家基本的常规病历管理方法上进行全面的病历质量管理方法[1]。具体方式：（1）成立病历质量管理小组。确定小组组长及分管领导，将具体的任务分发到个人。小组讨论制定出合理的计划书，构建完整的产科病历全面质量管理的相关规章制度。（2）培训。分管领导组织对相关的医生、护士及相关人员进行培训，通过知识讲座、交流会对医护人员进行岗前培训和在岗教育，提升工作人员的责任意识，确保全面的质量管理工作能在规范之下顺利进行[2]。（3）全面实施。医务人员要相互监督，及时纠正，在患者入院后就对病历进行规范化书写，保证后序病历规范性和完整性，小组成员引导医务人员熟悉病历的规范标准。（4）定期检查。分管领导和科主任定期对病历进行抽查，对病历进行检查，对医务人员书写病历的情况进行评价总结，反馈给医务人员。实行獎罚制度，对于书写规范的病历作为样本，让其他人员进行学习，对于不合格的病历，按照相关规定，对其进行扣款处理[3]。（5）阶段性总结。各医务人员及时和分管领导反馈实行病历质量管理中遇到的问题，分管领导定期和小组成员开展讨论交流活动，分析解决实施过程中的问题，不断完善全面病历质量管理规章制度。

1.3观察指标

对比两组平均住院病历评分、缺陷指数、合格率及缺陷整改率。病历评分标准：根据病历书写的完整性、真实性、合理性和规范化综合评分，评分≥70合格，评分<70不合格。病历缺陷指数：在抽检方式的前提下，每份病历中缺陷的出现次数。缺陷整改率：医务人员在病历发生缺陷时的及时修改率。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS16进行信息处理，计量资料采用（-x±s），计数资料采用（%）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对比两组结果显示，研究组的病历评分、合格率、病历缺陷整改率明显高于对照组，而且研究组的病历缺陷指数明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3 讨论

病历记录了患者在住院期间治疗的全部过程，具有法律效力，保证其真实有效性就是保证了患者在治疗过程中的合法权利，可以监督医务人员诊断、治疗的过程，有效减少医疗缺陷的发生。规范的病历在医学教学、科研研究中也起到重要的借鉴作用[4]。

通过该次抽取病历存在的缺陷问题可以发现，在没有实施全面病历质量管理时，我院产科的病历存在的问题有：病历书写语言不规范、医疗护理记录与实际有差异、“三史”询问不完整、查房记录内容不全面等。针对出现的这些问题，我们通过分析发现其原因是：医院患者人数过多，医生忙于诊治病人，不断的学习新技术，新设备，没有足够的时间规范化的书写病历。医院的制度不够完善，医院将医生的专业知识、技能放在考核的重点，忽略了对于病历的管理医生对于病例的规范化意识不高[5]。要有效的避免病历的缺陷数，就要实施全面的病历质量管理，就要采用合理的科学方法。要制定合理的病历质量管理制度，严格落实规章内容，提升工作人员的质量意识，提高医务人员的主动性和积极性[6]。

综上所述，全面的病历质量管理有效提升了产科的病历质量，显著的降低了病历的缺陷指数，明显提高了产科病历评分，减少了医疗不良事件的发生，值得在产科，甚至全院推广。

参考文献

[1] 常玮.全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果[J].中国卫生产业 ，2015，12（29）：178-180.

[2] 蓝碧波，黄明棣，沈少俊.全面质量管理在提高住院病历质量中的作用[J].中国卫生产业，2018，15（10）：1672-5654.

[3] 郭栋， 何伟华， 王建伟，等.环节质控对终末病历质量的影响[J].中国病案， 2013， 14 （2）：11-12.

[4] 欧小容.全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用[J].中国卫生产业， 2017，14（27）：1672-5654.

[5] 蓝碧波，黄明棣，沈少俊.全面质量管理在提高住院病历质量中的作用[J].中国卫生产业，2018，15（10）：1672-5654.

[6] 李永梅.全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用[J].心理月刊，2019，14（03）：179-180