肿瘤患者癌因性疲乏护理干预策略

张家红

【关键词】癌因性疲乏;肿瘤;护理

【中图分类号】R473.73      【文献标识码】A     【文章编号】1672-3783（2019）12-0247-01

随着人口老龄化以及经济、生活水平的提高，人们对健康体检越来越重视，肿瘤检出率亦越来越高，发病人数仍呈上升趋势，且年轻化。据统计，2015年中国居民恶性肿瘤粗死亡率为169.41/10万，标化死亡率为159.01/10万，较2013年明顯上升。其中≥70岁人群死亡率最高（1102.73/10万），5～14岁年龄组死亡率最低（5.40/10万）。而各省份中，安徽省最高，其死亡率最高，是最低的北京市的1.93倍[1]，甚至在美国，2017年有600920名患者死于肿瘤[2]。而随着各式各样肿瘤治疗手段的出现，几乎所有患者均会来院就诊，各学科临床护士均会接触肿瘤患者，而此类患者属于特殊人群，极易出现疲乏、疼痛、恐惧、抵触、焦虑和抑郁等情绪，尤以疲乏最常见。可影响身体、精神、认知及行为四方面，严重者甚至让患者产生深深的无助感和绝望感。

自2000年，NCCN已将癌因性疲乏定义为一种身体上、情感上和（或）感知到的疲劳或疲倦，是一种与癌症或癌症治疗相关的主观持久感觉，与最近的活动无关，且干扰正常功能[3]。主要分原发性和继发性两类。原发性指由癌症本身或治疗中细胞因子变化引起。继发性指由肿瘤相关症状引起，如睡眠障碍、感染、营养不良、贫血等[4]。其影响是多方面的，可以影响一个人生活的方方面面，包括：独立性、精力、想继续癌症治疗的意志、情绪、注意力、感知、工作、家庭及社会关系、夫妻性生活和享受生活等。严重影响生活质量，且常常伴随余生，而不随治疗结束而结束[5]。是一种个人的、复杂的、主观的体验，个体化明显，不同患者表现程度及持续时间不同。其发病机制不详，且目前临床仍缺乏特异性治疗，无确切疗效药物。因而常需要护理管理者和临床护士在临床实践中选择更优的护理干预措施改善疲乏症状，予以更强的信心和体魄去对抗肿瘤。本文旨在探讨总结肿瘤患者癌因性疲乏的各类护理要点，以提升护理质量和提高患者满意度。

1 评估

在临床护理工作中，经常有癌症患者提到其感觉很累、疲惫不堪或是精疲力尽。但很少仔细综合评估或量化疲乏程度，且由于疲劳的生理、认知和心理三方面常常相互交织，因此从表面上看，可能无法区分由潜在抑郁症引起的情绪低落或由身体能量不足引起的情绪低落。因而在临床护理过程中，我们需注意仔细聆听和认真观察，从患者的叙述中提取有用信息来综合评估。优先发现是否存在疼痛、贫血、感染发热、恶心呕吐、呼吸睡眠障碍、营养不良和抑郁等这类能治疗的病因。再根据评估量表来评估疲乏严重程度。同时了解疲乏对其身心影响情况及程度，以及是否让他们感到沮丧、无助或绝望，以便更好的选择个体化的治疗策略。目前常用的评估量表主要有全球疲乏评分表（GFSs）和简易疲劳量表（BFI）[6]，我国亦有姬艳博等[7]自行设计的评估量表可用于评估癌因性疲乏状况。

2 认知和心理干预

癌因性疲乏是一种多因素、多病因的主观体验，有生物性、生理、心理、认知和身体等多因素交织特性，疾病本身、治疗、疾病和治疗相关并发症等均是诱因。肿瘤本身消耗体内有限的营养和能量，手术、放疗、化疗、激素治疗、靶向治疗等任何诊疗措施亦是需要消耗身体精力和能量。此外，疾病伴发或治疗并发的一系列疾病或症状对患者身体亦是巨大压力负担和能量消耗。这些均是引起疲乏的因素，亦是引起心理压力原因。护理工作中，首先应通过沟通交流、宣讲、宣教等语言或文字途径为患者提供有关疲劳的充足信息，尤其是对喜欢寻根究底的患者，帮助患者正确认识疲乏和了解有无确切相关的症状，同时给予指导，进而提高其对疲乏的认知，以便患者更好的配合治疗，亦降低疲乏发病率和控制疲乏程度。其次因鼓励患者通过一些有益途径自我努力来增强力量和信心，比如正念减压法[8]，可有效改善癌因性疲乏及焦虑。最后，对过度紧张或焦虑患者，建议其心理专科就诊。

3 躯体调节

患者的精力和体力是影响患者疲乏的重要因素。如何让患者以饱满的精神和充沛的体力来对肿瘤，避免疲乏亦是护理工作重点。精力方面首要是睡眠，并非越多越好，而是应该规律、优质和适度。护理工作中可以通过组织些娱乐活动或安排些必要的任务，同时要求家庭成员及义工人员参加，即可使患者避免日间的嗜睡或瞌睡，又使患者注意力转移，还可提高患者幸福感。晚间尽可能为患者创造更好的睡眠环境（即温度、噪音水平），避免不必要的压力和焦虑，鼓励患者按时睡觉，且睡前避免茶、咖啡因和尼古丁等刺激[9]。当然，活动亦应适度，控制能量消耗。尽可能选择能使人精神恢复的活动，即那些活动结束后，能使他们精神抖擞，精力充沛，心平气和，头脑清醒，能够主动开始迎接新的任务和挑战的活动。因而护理干预时亦有针对性，不同性格患者选择不同活动，尽可能让参与者投入其中，并感到身心愉悦。

体力则主要为饮食，护理工作中应鼓励患者均衡饮食，摄入包括足够的热量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质和液体，以帮助患者适应癌症的需求、治疗和治疗后的恢复。当然，癌症及治疗会一定程度影响患者食欲，因而饮食上需充分考虑患者个人喜好，选择患者喜欢的食物，避免患者抵触的食物，保证充足营养的同时保证食物的美味。必要时可适度予促消化药物辅助。

4 适度锻炼

目前已有较多文献循证证明适度的锻炼对肿瘤相关的疲乏有明显改善作用[10-12]。能很好促进氧气的有效利用，降低静息时的心率和血压，增加灵活性，增加力量（肌肉和骨骼）和促进优质睡眠。同时，其对精神和情感亦有改善作用，能减低有害压力，增强健康感、自尊心、自信心、自我控制感和整体生活质量。

在所有运动中，有氧运动（如散步、跑步、游泳、划船、骑车等）对疲乏的改善尤为明显[11]。且应规律、循序渐进和持之以恒。每周坚持锻炼数次，强度酌情增加，一般以最大心率的60-85%为宜。在临床护理中，尤其是肿瘤治疗后的患者，应鼓励和辅助其活动锻炼，初始以下床活动散步为主，并指导和辅助制定后续锻炼康复计划，同时鼓励患者记录下其锻炼项目、时间和强度，以便调整。亦或通过手机步数记录程序或其他类似Keep的运动指导手机软件来达到记录患者锻炼情况。当然，护理锻炼指导时切记个体化，勿生搬硬套，不同患者，身体情况不同，锻炼方式方法和强度应相关调整。比如对呕吐明显，有感染发热、疼痛、神志不清、中重度贫血、视力模糊、头晕、突然气短、脉搏不规则等症状的，或是手术、化疗24h内的患者，暂不宜指导锻炼，需待病情稳定后才可指导锻炼，促进术后恢复，减少疲乏出现。

5 药物调控

目前，癌因性疲乏的发病机理不详，不同学者通过研究患者细胞因子变化，提出各种不同假说，主要包括细胞因子调节异常假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱假说、昼夜节律失调假说、血清素调节异常假说、迷走传入神经激活假说等[13]。基于上述假说，癌因性疲乏的药物治疗亦多种多样，主要包括造血生长因子、抗抑郁药、精神兴奋药和激素等[14]，但都存在其局限性和确切疗效。

造血生长因子最常用的为促红细胞生成素，且可增加血循环中血红蛋白含量，已有部分资料证实其可改善癌因性疲乏，尤其是对化疗后中重度贫血患者[15]。但目前就其使用几率和时间暂无确切说法。比较认可的观点是尽早小剂量起始，且需注意血栓形成风险随使用时间和剂量增加而增加。最常用的抗抑郁药为帕罗西汀，其对单纯癌因性疲乏无明显改善作用，但对改善低落情绪有利[16]。精神兴奋药物主要为盐酸哌甲酯控释片，其对疲乏有一定改善作用，且其副作用较小，主要为头疼及恶心，安全性较高[17]。综合考虑，护理工作中，对程度较重的疲乏患者，尤其是对化疗后贫血严重者，可酌情使用相关药物改善症状，但需注意观察其副作用，尤其是注意预防血栓形成。

综上所述，癌因性疲乏是一种伴随癌症的常见症状，可持续多年，且随着疾病进展而加重。且引起复杂多样，护理工作中应从整体角度，选择个体化和最优化的干预策略来帮助患者认识、面对和处理癌因性疲乏。

参考文献

[1] 兰蓝，赵飞，蔡玥，武瑞仙，等.中国居民2015年恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志，2018，39（1）：32-34.

[2] SiegelRL，MillerKD，JemalA.Cancerstatistics，2017.CACancerJClin.2017;67：7–30.

[3] Mock V，Atkinson A，Barsevick A et al. NCCN Practice Guidelines for Cancer-Related Fatigue.[J] .Oncology （Williston Park， N.Y.）， 2000， 14： 151-61.

[4] Peuckmann Vera，Elsner Frank，Krumm Norbert et al. Pharmacological treatments for fatigueassociated with palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 10： CD006788.

[5] Rosman S，'Recovered from cancer but still ill'： strategies used to legitimise extreme persistent fatigue in disease-free cancer patients.[J] .Eur J Cancer Care （Engl）， 2009， 18： 28-36.

[6] Iwase Satoru，Kawaguchi Takashi，Tokoro Akihiro et al. Assessment of Cancer-Related Fatigue， Pain， and Quality of Life in Cancer Patients at Palliative Care Team Referral： A Multicenter Observational Study （JORTC PAL-09）.[J] .PLoS ONE， 2015， 10： e0134022.

[7] 姬艷博，许翠萍，孙菲菲，等.癌因性疲乏自评量表的编制及信效度检验[J].护士进修杂志，2016，31（11）：963-967.

[8] 赵建英.正念减压法对妇科恶性肿瘤患者癌因性疲乏及焦虑水平的影响[J].护士进修杂志，2013，（21）：1989-1991.

[9] Cant Amanda，Promoting healthy sleep.[J] .Nurs Stand， 2017， 31： 64-65.

[10] McGowan Katrina，Physical Exercise and Cancer-Related Fatigue in Hospitalized Patients： Role of the Clinical Nurse Leader in Implementation of Interventions.[J] .Clin J Oncol Nurs， 2016， 20： E20-7.

[11] Nakano Jiro，Hashizume Kaori，Fukushima Takuya et al. Effects of Aerobic and Resistance Exercises on Physical Symptoms in Cancer Patients： A Meta-analysis.[J] .Integr Cancer Ther， 2018， 17： 1048-1058.

[12] Tomlinson Deborah，Diorio Caroline，Beyene Joseph et al. Effect of exercise on cancer-related fatigue： a meta-analysis.[J] .Am J Phys Med Rehabil， 2014， 93： 675-86.

[13] O'Higgins C M，Brady B，O'Connor B et al. The pathophysiology of cancer-related fatigue： current controversies.[J] .Support Care Cancer， 2018， 26： 3353-3364.

[14] Minton Ollie，Richardson Alison，Sharpe Michael et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue.[J] .J. Natl. Cancer Inst.， 2008， 100： 1155-66.

[15] Yamasaki Akiyo，Yoda Koichiro，Koyama Hidenori et al. Association of Erythropoietin Resistance with Fatigue in Hemodialysis Patients： A Cross-Sectional Study.[J] .Nephron， 2016， 134： 95-102.

[16] Roscoe Joseph A，Morrow Gary R，Hickok Jane T et al. Effect of paroxetine hydrochloride （Paxil） on fatigue and depression in breast cancer patients receiving chemotherapy.[J] .Breast Cancer Res. Treat.， 2005， 89： 243-9.

[17] Gong Shun，Sheng Ping，Jin Hai et al. Effect of methylphenidate in patients with cancer-related fatigue： a systematic review and meta-analysis.[J] .PLoS ONE， 2014， 9： e84391.