实时审方系统在门诊药房的应用与探讨

□ 张慧敏 ZHANG Hui-min 马爱民 MA Ai-min 朱文烽 ZHU Wen-feng 张喜红 ZHANG Xi-hong 陈方亮 CHEN Fang-liang*

用药安全关乎医疗质量和患者的生命安全，合理用药是各医院医疗水平的重要体现，根据《处方管理办法》，药师必须对处方用药合理性进行审核。但目前各大医院普遍存在门诊处方量大，门诊药师紧缺现象，实现人工实时全处方审核难度较大。针对以上难题，我院引入了合理用药管理软件，结合医院现有信息管理系统（HIS 系统)，并在两系统的基础上，信息科又做了一些改进，实现了门诊实时全处方审核，有效提高了处方合格率，提高了用药安全性。

全处方审核系统的建立

利用现有医院信息系统(Hospital information system，HIS)、合理用药软件，结合我院近两年4 万多份处方点评经验的基础上，构建了全处方审核系统。

1.资料收集与整理

1.1 门诊不合理处方整理与汇总。2016 年我院门诊总处方数为345814 张，药剂科随机抽取了16714 张处方进行点评，不合理处方2509 张，处方总体合格率为84.99%；2016 门诊总处方数为516350 张，药剂科随机抽取了25218 张处方进行点评，不合理处方3773张，处方总体合格率为85.04%。汇总分析我院2016年、2017 年两年处方点评结果，见图1。抗菌药物使用不规范主要指抗菌药物无使用指征、选药不合理、用量超过一星期等；用法错误主要指给药方式、给药频次错误；门诊用药超量是指门诊用药超过一个月；用量不适宜指给药剂量不及或超量；其他不合理因素包括选药不合理、一张处方重复开具同一药物或药理作用相同的药物、开具药品（针剂)数量与实际用量不相符等。

1.2 门诊麻精药品处方不合理情况分析。2016 年我院门诊麻精药品处方总数2663 张，其中麻醉处方222 张，精一处方53 张，精二处方2388 张，处方合格率92.98%；2017 年我院门诊麻精药品处方总数4575 张，其中麻醉处方337 张，精一处方101 张，精二处方4137 张，处方合格率95.02%。不合理处方类型主要包括处方前记缺失、处方后记缺失、超处方用量、适应证不适宜及其他等。

图1 2016 年、2017 年门诊药房处方点评结果

图2 2016、2017 年度门诊药房麻精药品处方点评结果

2.合理用药软件维护。不合理处方在门诊普遍存在，而门诊处方量大，审核时间紧，若仅靠人工干预很难实现全处方实时审核。信息化已成为医院合理用药管理的重要工具，我院自2014 年引进合理用药软件，逐步根据药品管理需求对其进行数据维护。2018 年，我们在2016 年和2017 年处方点评结果汇总的基础上，对门诊常出现的不合理处方进行警示并点评，再结合我院临床用药的管理及需求，对门诊处方进行调控和干预。

3.门诊处方人工实时审核。开启全处方自动审核系统后，系统自动实时审核临床医生开具的处方，严格按照用药知识库逐一审查医生用药，对存在不适宜用药的处方进行警示，对存在致死、致残等严重不良反应的处方直接拦截，医生无法提交处方。系统审核后仍提示不合理的处方由门诊药房审方药师二次审核，即人工审核系统开启，审方药师对处方合理性再次审核，鉴于合理用药软件主要是基于药品说明书判断处方用药合理性，其判断依据未结合临床实际情况和患者病情等综合因素，可能会出现误判。若是误判为不合理处方的，审方药师手动点击审核通过，人工审核后仍判为不合理的处方返还医生站，并注明干预理由，要求医生及时处理，若不处理，病人将不能交费取药。

全处方审核系统的应用

1.规范门诊处方，提高用药安全性。门诊实行全处方点评，相比于之前处方抽查，点评结果更全面，更能反映门诊用药情况；因是实时监控，出现问题及时干预，解决了以往病人交费后，门诊药师发药时审核处方才发现不合理用药现象，让病人返回接诊医生，让医生修改处方的难题，改善了就医体验，节约病人和门诊医生的时间。

由于系统自动审核有一定的局限性，如妇科门诊常用的米索前列醇片医生处方用法是阴塞时，因不是该药物的说明书用法，系统审核此类处方时会判为不合理处方，但专家共识中米索前列醇的使用方法就包括阴塞[1]，而且此使用方法在临床十分常见，因此药师在复核时手动该类处方标记为合理处方。又例如门诊医生为患有胃轻瘫的病人开具阿奇霉素颗粒时，系统提示无抗菌药物使用指征，而研究表明阿奇霉素对特发型、I/II 型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效，但与其抗菌活性并不相关，其主要机制为大环内酯类药物可以激动胃动素受体，诱发大幅度的胃推进型收缩，从而加速胃排空[2]，因此药师将该处方手动标识为合理处方。自动审核系统仅能审核病人单张处方的用药情况，对于两张及以上的处方用药情况不能综合审核。而人工审核可考虑病人多张处方的合并用药情况，指导病人合理用药，特别对于基础疾病多的病人可给予更多的关注与用药指导，如心瓣膜疾病患者在心内科门诊就诊时医生为其开具了华法林，又因胃溃疡消化内科医生为其开具了奥美拉唑，因是在不同科室就诊后开具的两张处方，合理用药软件不能审核出两药的相互作用，而实际上由于奥美拉唑在肝脏中通过细胞色素F4502C19 (CYP2C19)代谢，会延长其他酶解物如华法林的清除，因此门诊审方药师会建议心内科医生调整华法林剂量，或建议消化内科医生将奥美拉唑改为泮托拉唑或雷贝拉唑。人工审核为合理用药多了一份保障，药师可以根据专家共识、医学文献以及国内外临床治疗指南的学习查阅，通过进一步审核，提高处方点评结果的可信度，提高临床用药的合理性，促进临床安全、有效、经济地使用药物。

2.规范了麻精药品处方的开具。麻精药品的管理是医院药品管理的重中之重，应根据《麻醉药品临床应用指导原则》[3]、《浙江省医疗机构麻醉药品、精神药品管理实施细则》严格麻精药品的使用。麻精药品应用的管理主要是通过对其处方的管理实现的，因此加强麻精药品处方的审核，可有效促进麻精药品的合理使用。麻精药品处方与普通处方相比，书写要求、用法用量的管理更严格，特别是麻醉药品处方及精一药品处方，处方前记里须填入患者详细的家庭地址、患者及其代办人身份信息等，手写处方需占用门诊医生大量时间，但处方合格率却不高。我院门诊实现信息化审方的同时也实现了麻精药品处方的电子化，麻精药品处方的处方前记、处方后记系统可自动生成，门诊医生只需输入麻精药品的名称、规格、用法用量等信息后即可提交处方到门诊药师工作站，门诊药师对麻精药品处方实行人工审核，只有药师审核通过的麻精药品处方病人方可交费取药，审核不通过的处方，药师注明原因返还医生站，医生按要求修改后或注明超处方使用的原因后可再次提交。

讨论

我院自2014 年使用自动发药机以来，门诊药师从繁重的药品调剂工作中解脱出来，把更多的精力放在处方审核上。但门诊不合理用药的现象普遍存在，且门诊处方量大，审核时间短，人工干预难以实现全处方实时审核，而此时医院药学信息化就成为我院合理用药管理的重要工具，将合理用药软件与人工复核结合的处方点评模式与手工抽取的模式相比，前者能够更准确、方便、快捷地进行处方点评，节约人力、提高效率。原来我院按每月5%的比例抽取门诊处方进行点评，样本量少，随机性强，不能很好地体现我院的用药情况，实现全处方点评后，能够更加客观、精确地反映我院的合理用药等方面的情况，因是实时审核，可以将点评结果及时反馈给处方医生，构建了良好的沟通，有利于药学工作的开展，为规范门诊处方，促进临床合理用药，保障患者用药安全提供了良好平台。但合理用药软件有一定的局限性，合理用药软件的点评依据主要是药品说明书，未结合临床实际情况和患者病情等综合因素，可能会造成将合理处方审核成不合理处方。同时系统的可操作性离不开药师的维护，如维护不及时，可能就会对一些不合理处方漏审。如我院门诊75g 口服葡萄糖耐量试验通常处方是使用82.5g 的葡萄糖粉，而有时医生会使用50%的葡萄糖注射液，处方用量是150ml，事实上50%的葡萄糖注射液中的葡萄糖也是一水葡萄糖，用量应为165ml。若此种情况下，药师未及时维护，就会出现不合理处方的漏审。因此虽实现了全处方自动审核，但药师在人工复核及系统维护中的作用更加重要。我院门诊实现信息化审方的同时也实现了麻精药品处方的电子化，使麻精药品的管理与麻精处方的开具更加高效与规范，几乎杜绝了不合理麻精处方，提高了麻精处方合格率。