基于智能审核平台的医疗服务价格精益化管理实践

□ 余佳妍 YU Jia-Yan 祖学亮 ZU Xue-Liang*

随着医疗保险管理稽查的加强，医保主管部门已经全面启用了医保审核系统，对医务人员的诊疗行为进行事中监控和事后审核。由于医院建立的医生工作站尚未与医保审核系统全面对接，无法设置诊疗项目事前预警提示和重点监控项目提示标识，提醒医生合理用药、合理开具检查和治疗项目，将医保拒付费用项目控制在诊疗行为发生之前[1]。为进一步规范医务人员诊疗行为，加强事前、事中诊疗费用合规控制，落实价格精细化管理，医院利用“防呆”策略，研发设计了“在院病人费用智能预警审核系统”，提高了医院内部费用合规复核工作效率，有效降低了医院物价及医保政策违规风险。

系统设计原则与主要功能模块

医疗服务费用智能审核系统利用信息化手段和技术，对费用的“事中”审核环节进行规范化、标准化、智能化管理[2]。该系统的设计原则为安全、智能、高效、便捷，具有灵活性、适应性和实用性等特点。智能辅助审核系统具有定点自动初审、出具审核报告、人工复审等信息化管理功能。

医院开发的实时在线费用智能审核系统，包括审核规则管理、实时监控预警、核查任务执行、监控数据分析等四个功能模块。涵盖预警条件和规则设置、批量问题筛查与核实、个性化自动重审管理、医院相关系统衔接与调取、核查问题处理与执行、稽核过程查询与报表等六个模块。

预警条件设置与审核处理

1.允许管理人员自定义预警条件和审核规则。由医院价格主管部门指定专职价格管理人员，根据价格政策，在系统内设置完成预警条件和审核规则。数量限制规则：如床位费、住院诊查费、按“日”、按“人次”计价的项目一天只能记一次；日数量限额规则：如多普勒听胎心每日最多4 次，吸氧、心电监护和血氧饱和度等按小时计价的项目，每天收费不能超过24 小时；禁止并列存在规则：如“气管切开护理费”与“吸痰护理”、“拆线”与“换药”等。

2.系统自动审核。系统每晚0 点之后，自动对全院住院患者前一天入账的费用进行合规审核。按科室单元生成《**科室价格收费日审核结果报告》，科室护士点击护士站中的价格审核菜单，即可查看科室全部在院患者前一天的日费用审核报告。审核报告内容包括：病区名称、床号、患者姓名、问题发生日期、问题类别、问题项目名称、数量、单价、执行科室等(图1)。

图1 病区审核界面截图

3.个性化自动重审。针对费用较复杂，差错较多的患者，可点击“自动重审”菜单，系统将对某位指定患者的住院费用情况进行自动重审。

4.与住院收费系统、医嘱系统实现链接。为方便对日费用审核报告中发现的问题进行复核，实现与住院收费系统和医嘱系统等相关系统的无缝链接。护理人员可便捷地进入并查看患者的医嘱单和住院账户，而且还可查看该问题对应的审核规则，知晓该问题违反的具体价格政策。方便临床医护人员学习和理解相关的价格政策规定，避免类似问题重复出现。

5.直接退补更正入账。对复核后确实需要退补更改的费用，系统提供直接进行账目处理的功能，护理人员无须切换至住院账户界面进行操作。费用记账处理完成之后，系统自动对费用进行复审，并保存刷新相关更改数据，已处理完成的患者姓名会在审核报告界面自动消失。护理人员即可继续处理下一个患者的问题。如系统审核出来的收费问题，科室当天没有及时处理，在此之后几天审核时系统将会持续报告。对经人工复核后，确实无须处理的问题，系统设置有强制执行功能，只需点击“人工审核”通过即可。

6.审核信息查询报表。以“大数据”理念对审核数据进行深度挖掘和分析运用，对医院价格收费运行进行分析预警，及时发现收费执行过程中存在的异常问题，以便采取针对性的整改措施。该系统提供审核信息查询功能，可查询并提供全院或各科室审核问题汇总统计报表。报表内容包括：费用日期、入院日期、患者姓名、患者病区、问题项目名称、数量、费用单价、未通过原因、住院天数、审核结果等(图2)。医院价格主管部门有权限查看全院审核结果统计报表，各科室护士长有权查看本科室的审核结果统计报表。

图2 审核问题汇总统计报表截图

基于智能审核平台的收费精益化管理实践成果

1.收费监管能力和信息化水平提高。费用智能审核系统启用后，一些常见的异常问题均能全面实施信息化的智能监控，对违反规则的每一个收费行为实现了“事中防呆”预警，实时在线价格监控系统发现收费问题的时效明显增强，稽核监督的针对性和有效性显著提高。大大加强了医院的收费监管能力和价格管理的信息化、精益化水平。

2.费用核查工作效率提高。目前医院日出院近300 人次，每位患者每天发生几十笔医疗费用。患者出院结账前临床护理人员均需逐一核对每笔费用，每位病人耗时5 ～10 分钟不等。人工复核每份出院病历的医嘱、操作和收费“三统一”执行情况，既浪费时间，也容易出错。通过使用具有防呆功能的在线费用智能审核系统，大部分的常规收费审查工作，由计算机替代人工自动完成。实现费用账户“日日查”，收费项目“日日清”，异常问题“时时改”。大大节约了护士的宝贵时间，患者出院结算等待时间也缩短30%以上，提高了患者满意度。

3.规范医疗服务行为。实时在线费用智能审核系统将收费异常项目及时、直观地推送给医护人员，帮助其及时发现收费中的问题，并通过系统便捷地进行退补更正，促使医护人员自觉规范医疗服务行为，有效降低价格及医保政策违规风险。该系统在医院实施后，医院各临床科室收费问题的差错发生率较之前下降了60%左右。特别是每日有限定收费频次的项目违规问题得到了有效避免，如特级护理、心电监护、鼻导管吸氧等超24 小时收费问题，静脉输液、静脉置管冲洗和动静脉置管护理等每日收费超1 天的问题等。据初步统计，系统上线后，平均每月医保主管部门反馈的医保违规扣罚例次和金额均较同期下降了50%。

讨论与建议

医院目前研发和使用的费用智能审核系统还不够完善，缺乏行业标准化。医院价格管理部门将主动收集，研究整改，不断细化和完善其应用功能。另外，建议在主管部门主导下，以临床业务需求为导向、电子病历信息系统为基础，构建医院、物价、医保一体化的“事前、事中、事后”智能监控系统，逐步实现对门诊、住院医疗服务行为全面、及时和高效的监管。智能审核系统并不能解决所有的不合理收费问题，规范收费行为是永恒的主题[3]。在智能审核系统的支持下，医院还需要通过政策培训、抽查病历、专项督查等方式来进一步规范收费行为，维护患者合法权益。