GRACE、HEART和TIMI评分对急性胸痛患者主要心血管不良事件的预测价值

王伟，陈蕾

（1.湖北省十堰市国药东风总医院 急诊科，湖北 十堰 442700；2.十堰市二堰社区卫生服务中心 护理部，湖北 十堰 442700）

临床调查显示[1]，到急诊科就诊的患者中约有6.3%与急性胸痛有关。在所有急诊胸痛患者中，15%为急性心肌梗死，35%为不稳定心绞痛[2-3]。急性胸痛的临床表现差异大，仅通过心肌标志物和心电图排除的急性冠状动脉综合征患者，依然有3%～5%出院后发生心肌梗死[4]。因此，临床需要对急性胸痛患者进行危险分层，并对疑似患者进行手术或分诊治疗，从而避免治疗延误或过度诊疗。全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events,GRACE）评分、心脏评分法（history，ECG，age，risk factors and troponin,HEART）评分、心肌梗死溶栓疗法（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）评分是临床最常用的急性冠状动脉综合征危险分层的评分方法。研究显示[5-7]，GRACE、HEART、TIMI评分对急性冠状动脉综合征患者近期猝死和发生主要不良心血管事件（major adverse cardiac events,MACE）具有良好的预测价值。但上述3种评分对急性胸痛预后预测价值的优劣比较尚未见相关报道。鉴于此，本研究拟对急性胸痛患者分别进行GRACE、HEART、TIMI评分评价，旨在探讨3种评分对急性胸痛患者6周内发生MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2017年5月湖北省十堰市国药东风总医院因胸闷、胸痛收治的378例急性胸痛患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥50岁；患者主诉存在急性胸痛；持续胸痛≥30 min；心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。排除标准：外伤或风湿性心脏病、癌症引起的疼痛累及胸痛；以猝死为表现者；临床资料不完善者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集所有患者入组后均完成各项体格检查，包括性别、年龄、体重指数、生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、合并基础疾病、药物治疗史等；所有数据收集后均录入至调查表，并由专人复核数据。

1.2.2 实验室和超声检查患者入组 24 h 内采集肘静脉血5 ml，常规检测白蛋白、血红蛋白、血小板计数（PLT）、空腹血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、血清肌酐（Scr）、C-反应蛋白（CRP）等实验室指标。

患者入院第2天采用77020AC彩色多普勒超声心动仪（美国惠普公司）行超声心动图检查，检测心尖四腔心切面，测量左心室射血分数（LVEF），该指标由同一医师平行测量3次，取平均值。

1.2.3 评分标准所有患者入组后均进行危险评分，包括GRACE、HEART及TIMI评分。根据患者年龄、收缩压、肌酐、心率和Killp分级、危险因素等6项进行GRACE评分；根据冠心病史、年龄、心电图、危险因素、初始肌钙蛋白等5项进行HEART评分；根据年龄、危险因素、既往冠状动脉狭窄≥50%、心肌损伤标志物升高、心电图ST段偏移、近期严重心绞痛、1周内使用阿司匹林等7项进行TIMI危险评分。各评分量表评价指标见表1。

1.2.4 随访对患者进行随访，包括门诊复查和电话随访，记录患者6周内发生MACE情况。MACE包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血运重建、保守治疗、全因死亡等。

表1 GRACE、HEART及TIMI评分量表指标

续表1

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，影响因素的分析采用多因素Logistic回归模型，绘制ROC曲线，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较采用Log-rank χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胸痛患者随访情况

对符合条件的378例患者随访6周，共有33例发生MACE（MACE组），其余345例为非MACE组。发生率为8.7%，其中16例（48.5%）为不稳定心绞痛，11例（33.3%）为ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）为非ST段抬高心肌梗死，3例（9.1%）为全因死亡。

2.2 两组一般临床资料比较

两组年龄、高血压病史、GRACE、HEART、TIMI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），MACE组均高于非MACE组；两组血氧饱和度、收缩压、舒张压，比较差异有统计学意义（P＜0.05），MACE组低于非MACE组。见表2。

2.3 两组实验室和超声指标比较

两组空腹血糖、TC、LDL-C、CRP比较，差异有统计学意义（P＜0.05），MACE组升高，两组其余指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表2 两组一般临床资料比较

2.4 发生MACE的危险因素分析

以是否发生MACE作为因变量（1=是，0=否），将具有统计学意义的自变量（年龄、高血压病史、GRACE、HEART、TIMI评分、血氧饱和度、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、LDL-C、CRP）代入Logistic回归方程，结果显示：年龄、GRACE评分、HEART评分和TIMI评分是导致急性胸痛患者发生MACE的危险因素。见表4。

表3 两组实验室和超声指标比较（±s）

表3 两组实验室和超声指标比较（±s）

组别 n 白蛋白/（g/L） 血红蛋白/（g/L） PLT（×109/L） 空腹血糖/（mmol/L） TC/（mmol/L）非 MACE 组 345 42.1±9.5 141.4±15.7 204.3±36.4 5.43±0.78 5.38±0.59 MACE 组 33 41.7±5.9 137.3±14.3 213.8±21.7 7.03±1.49 5.57±0.64 t值 0.237 1.444 1.473 10.169 1.754 P值 0.406 0.075 0.071 0.000 0.040组别 TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） HDL-C/（mmol/L） Scr/（μmol/L） CRP/（mg/L） LVEF/%非 MACE 组 1.78±0.21 3.29±0.45 1.22±0.13 79.8±13.2 7.78±0.84 50.6±7.3 MACE 组 1.75±0.15 3.87±0.41 1.19±0.10 81.4±14.8 9.37±1.03 49.8±5.4 t值 0.801 7.125 1.289 0.658 10.172 0.613 P值 0.212 0.000 0.099 0.255 0.000 0.270

表4 MACE危险因素的Logistic回归分析参数

2.5 GRACE、HEART、TIMI评分预测MACE的ROC曲线

当HEART评分为6.42分时，其预测MACE的AUC 为 0.915（95% CI：0.882，0.941），高于 GRACE评分的 AUC [0.709（95% CI：0.660，0.754）]、TIMI评分的 AUC [0.778（95% CI：0.733，0.819）]（Z =2.938和2.483，P =2.938和2.483），其特异性为94.8%，敏感性为75.8%。见图1。

2.6 不同HEART评分危险分层发生MACE风险比较

参考文献[8]，将患者分为3组：HEART低分组（0～3分）42例，中分组（4～6分）265例和高分组（7～10分）71例，其中发生MACE低分组3例（7.1%），中分组13例（4.9%），高分组17例（23.9%）；生存分析显示，高分组、中分组、低分组MACE发生风险比较差异有统计学意义（χ2=8.930，P =0.012）；其中高分组MACE发生风险高于中分组、低分组（χ2=8.464 和 5.489，P =0.017 和 0.041）。见图2。

图1 GRACE、HEART、TIMI评分预测MACE的ROC曲线

图2 不同HEART评分患者MACE发生的累积危险函数

3 讨论

急性胸痛是急诊科最常见的就诊原因之一，对此类患者主要任务是鉴别潜在的急性冠状动脉综合征等心血管疾病。但是急性胸痛的疾病种类复杂，症状表现多样，极易发生漏诊或过度诊疗。对急性冠状动脉综合征、主动脉夹层等危重症[9]，若不及时鉴别和治疗，极有可能导致患者出现死亡和致残等严重不良后果。但一些轻症患者的过度检查又会带来医疗资源的浪费。调查显示[10]，约有80%急性胸痛患者由于无法明确诊断或排除急性冠状动脉综合征，导致临床对该类患者继续临床观察而决策延迟，甚至对疑似患者进行相关治疗，从而导致过的诊疗和延误诊断的发生。因此，探索针对急性胸痛患者便捷、有效的诊断流程尤为重要。

GRACE和TIMI评分是临床应用最广泛的急性冠状动脉综合征危险评分[11-12]，是针对已确诊为急性冠状动脉综合征进行危险分层而设计。HEART评分则是为广泛胸痛而设计的评分表，仅包括就诊时1 h内的数据。GRACE和TIMI评分不包括冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，因此有学者建议添加该病史作为心血管疾病的诊断依据[13]。本研究显示，MACE组GRACE、HEART、TIMI评分高于非MACE组，说明评分得分与MACE有关。多因素分析也发现，GRACE、HEART、TIMI评分是均是急性胸痛患者发生MACE的危险因素。目前国内外对急性胸痛的预测主要针对具体的某种疾病，如Wells评分对肺栓塞的预测价值[14]，主动脉夹层评分对主动脉夹层的病情评估等[15]。虽然该评分可以有效地预测病情，但考虑到急性胸痛的病因复杂，单纯评分难以适用于所有急性胸痛。

本研究发现，HEART评分预测MACE的AUC高于GRACE和TIMI评分，说明HEART评分对急性胸痛不良预后的预测价值更高。GRACE评分对急性冠脉综合征预测效果较好，但是由于该评分需要计算机完成，使用不便。有报道称[16]年龄在GRACE评分中所占权重较大，这可能会影响到治疗的决策。TIMI评分相对容易计算，但是其用于胸痛的危险分层存在一定争议。GRAHAM等[17]报道称10%的胸痛患者入院时TIMI评分为0，但是这些患者30 d内MACE发生率接近1%，说明TIMI评分有漏诊的风险。HEART评分可根据入院时临床资料进行简易计算，无需借助计算机，更有利于临床的应用。国外研究显示[18]，HEART评分可以为胸痛患者提供可靠的危险分层，HEART低分组可排除95%以上近期发生MACE的可能。本研究显示HEART高分组MACE发生风险高于中分组和低分组，提示HEART高分患者更容易发生MACE，对该类患者可以考虑采取更加积极的治疗策略。

综上所述，HEART评分可以为急性胸痛患者危险分层和6周内发生MACE提供参考，该评分计算简单，指标容易获取，临床可行性高。但是本研究也存在一些局限：①HEART评分首先依赖于医生的临床经验，然后再由临床资料验证，这样导致评分结果主观性较强，这需要临床医生重点关注。②研究样本量和随访时间偏少，加之混杂因素多，导致结果存在偏倚，需要扩大样本量验证结论。