试论当代精神疾病康复模式的二元比较

刘芳

1 现代医学模式VS传统医学模式

生物医学模式指人们运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病，健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动態平衡，以维持动态平衡的医学观所形成的医学模式即生物医学模式，对疾病仅注重生物医学方面的诊治。

1948年世界卫生组织在宪章中倡导“健康是身体、精神、社会生活的完满适应的状态，而不仅是没有疾病和虚弱。”生物医学模式被打破，现代医学模式（生物-心理-社会医学模式）应时而生。1977年美国联络精神病专家G.Lengle提出生物一心理一社会医学模式，将社会、心理包括在导致人们死亡的因素之中，他认为环境的压力或是心理因素对人而言是潜在的致病因素;情感是产生压力与机体之间的桥梁。现代医学模式恢复了心理社会因素在医学研究系统中应有的位置，强调全方位探求影响人类健康与疾病的因果关系，充分将人体与社会、环境、心理相联系，在治疗过程中切实做到“以人为本”，其与生物医学模式在对精神病归因与干预呈现出差异。（如表去所示）

2 能耐取向VS缺陷取向

缺陷取向或者说问题视角一直伴随着早期精神健康实务的开展，问题视角下的精神健康服务主要关注案主的不足和缺陷，以问题为切入点，常常将案主的问题或者病态个人化或本质化，忽视社会、文化、环境、家庭乃至社区等对个人的重要作用和影响。缺陷视角下的社会工作者在服务中总是以一种悲观和怀疑的态度看待案主的问题，看不到案主的潜力和能力，在强化案主问题的同时，忽视周围潜在环境蕴藏的巨大能量。

自上个世纪八十年代能耐视角（优势视角）从精神健康领域提出以来，该视角迅速扩展到老人、妇女、青少年和家庭服务，以及贫困帮扶、社会工作教育、社会政策倡导、文化优势挖掘等不同方面，成为80年代之后社会工作的一个重要理论流派，特别是80年代之后能力建设（capacity—building）、抗逆力（resilience）以及增能（empowerment）等强调能力挖掘的理论的兴起，使得能耐视角上升为一种一般意义上的社会工作理论和实践的视角，成为整个社会工作发展的主导。能耐视角是基于传统缺陷（病态）视角的一次理念的革新，其对精神疾病、精神疾病患者、精神疾病治疗的理解，为精神健康工作者带来了一次思想的洗礼和超越。本文结合相关学者的研究，将能耐视角与缺陷视角下的精神疾病康复工作做出比较，如下表2所示：

3 以沟通和理解为本VS以工具理性为本

对精神疾病的理解与治疗遵从着从传统医学模式向现代医学模式的转变这一路径，在传统医学取向、心理动力理论以及认知行为理论的发展脉络下，不难发现，学术界对精神疾病的治疗与康复也遵从着科学、客观、理性这一发展轨迹，在以科技理性为本的精神健康服务中，病人被专业人士快速的诊断、分类、然后治疗，案主被当成一个病体而非人，其背后蕴藏着对精神病及精神病患的多重假设：精神病人士的主观经验是不需要理解的;精神病人士的思想、情绪、行为是没有其本身独特的意义和看法;一切问题都可以用客观、理性、验证的方法解决;只有可以被度量、测试的东西才可信，才可以被运用;只有掌握工具，理性的医生、护士和治疗师才能控制精神病人士的病情和治疗，他们甚至比精神病人士自己本身更加理解其内在世界和需要;理解和沟通精神病人士并不重要，最重要的是以客观、工具理性的看法及手段把精神病和病人控制起来。

在叶教授看来，语言、权力和科学是工具理性的三大重要元素。工具理性认为，凡事都应该以理智思维处理，精神疾病的病情、缺陷和治疗都应该冷静、客观地去度量、评估，只有如此才能让整个治疗、诊断和康复过程有权威性、专业性，这种权力和权威的陈述让医护人员和相关专业人士有权威的信服力。对精神疾病来说，所谓的专业语言自然是医学的诊断语言，所谓的专家通过掌握和运用一整套所谓的专业语言，制造一种拥有某一种洞悉、判断和预知的能力的假象，使精神病人深陷其中，逐渐依附专业权威。此外，对精神疾病而言，科学的论证注重神经认知学去解释精神所出现的病征，把精神病人士的病征和复杂的经验转化为简单的神经细胞元的活动和分泌，又或者是脑部活动影像的传递，在科学的解释下一切精神疾病和精神病人士都成划一的看法和答案，由于凡是无法看到、听到、度量到的东西都是不可靠，所以精神疾病人士的内心世界、看法、感受和经验就会被忽视和漠视。

以沟通和理解为本的精神健康服务，建立在真诚理解这一原则上，所谓真诚的理解是：留心聆听精神病人士对其经验的描绘;留心聆听时，尽量进入精神病人士的本身处境;把对方所表述的不同阶段和不同经历的阶段编织起来;把不同的片段尽量仔细地描述，给予一些可能的意义和名称，而这些意义和名称应接近对方的看法和感受;明白和接纳这些片段是与一般的经历有所不同，但是每一个精神病人士都是独特的;承认我们不能完全理解精神病人士的看法、感受，只是尽可能接近他们;在理解时必须要有同理心，要有关怀和有爱心。也就是说，以沟通和理解为本的精神健康社会工作服务，坚持如下思路与原则：社会工作者全情投入留心聆听精神病人士的自我表述;设身处地的进入案主的处境;尝试把精神病案主零碎的片段组织起来;把不同的片段仔细地丰富起来;并对片段、经历意义化;承认对案主的理解有不足之处，不断寻索理解。显然，沟通和理解取向下的治疗，不再注重专业权威、专业语言和客观科学，也不注重原因、结果、问题、答案、困难和解决方法的工具理性思路，它侧重的是在深层的理解与沟通后，精神病人士能重拾被理解、倾听、关爱、鼓励、尊重的感受，这种感受让精神病人士重燃走出内在世界的勇气、重新肯定自己的价值和形象、重新觉得自己有能力处理自己的事情、感到现实世界的温暖与安全、觉得自己依然有希望。

基金项目：中央财政支持地方高校建设专项项目：“西南边疆少数民族地区社会治理研究创新团队”，阶段性成果;曲靖师范学院校级优质课程《社区工作》阶段性研究成果，项目编号：YZKC2016005;曲靖师范学院校级教改项目“项目化教学在社会工作专业实践教学中的探索与创新”，项目编号：JGXM2016001。

（作者单位：曲靖师范学院法律与公共管理学院）