86例原发性骨巨细胞瘤患者术后生活质量及预后分析

刘莹，李颂，徐思蕊，燕菲

哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，哈尔滨150001

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）是一种常见的原发交界性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的3%～5%[1]。GCT好发于青壮年人群，在四肢长骨中最为常见，局部骨皮质受累严重时可导致患者出现病理性骨折[2]。大范围切除会对GCT患者的躯体功能造成较大损伤[3]，而常规单纯刮除术后患者的复发率较高。已有研究表明，单纯刮除术后12%～65%的GCT患者出现局部复发，1%～9%的患者出现肺部转移，少数病灶甚至可以恶变为具有高度侵袭性的骨肉瘤，预后极差[4]。因此，分析GCT预后相关因素十分重要。本研究对86例GCT患者的生活质量及术后复发相关危险因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2016年6月于哈尔滨医科大学附属第一医院首次确诊的并行手术治疗的GCT患者的临床资料。纳入标准：患者为首诊，并经术后病理确诊为GCT；临床资料、随访和复查资料齐全。排除标准：继发性GCT；合并其他严重影响生活质量的疾病。根据纳入和排除标准，本研究纳入GCT患者86例，其中男47例，女39例；年龄22～57岁，中位年龄35岁；Campanacci分级[5]：Ⅰ级39例，Ⅱ级30例，Ⅲ级17例；74例病灶位于四肢（其中股骨远端39例，胫骨近端28例，桡骨远端7例），12例病灶位于躯干（其中脊柱8例，骨盆4例）。

1.2 治疗方法

所有患者均接受了手术治疗，其中42例患者行囊内单纯刮除术治疗，31例患者行扩大刮除术治疗，13例患者行广泛切除术治疗。囊内单纯刮除术：彻底切除软组织肿块，自骨皮质破坏严重处开骨窗，彻底刮除囊内病灶，反复冲洗，再用苯酚酒精灭活囊腔内残余肿瘤细胞，抗生素骨水泥填充瘤腔，对于评估骨关节稳定性差的患者给予内固定。扩大刮除术：行囊内单纯刮除术后，继续用高速磨钻再去除1 mm以上的皮质骨、1cm以上的松质骨。广泛切除术：四肢GCT行瘤段切除，范围为核磁共振成像的瘤体边界外2cm，再跟进情况行自体骨移植或人工关节重建术；躯干部位的GCT病灶行分块或整块切除术，再根据稳定性评估结果给予钉棒固定或椎体重建。

1.3 观察指标及评价标准

记录患者的性别、年龄、Campanacci分级、手术方式、发病部位、肿瘤长径、病理性骨折史等。采用健康调查简表（the MOS item short form health survey，SF-36）[6]对所有GCT患者术前和术后6个月的生活质量进行评价。该量表由36个条目组成，共8个维度，其信度达0.90[7]。本文选取了生理功能、精神健康、社会功能和躯体疼痛4个与GCT患者关系密切的维度进行评分，评分越低表示患者的生活质量越差。

1.4 随访方法

采用门诊、电话或住院的方式对所有患者进行随访。患者术后2年内每3个月复查1次，2年后每6个月复查1次。复查的内容包括体格检查、手术部位和胸部影像学检查。无病生存期（disease-free survival，DFS）是指患者经临床治愈后到肿瘤复发的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点比较采用配对t检验，3组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验；采用Cox风险比例回归模型分析影响GCT患者术后3年内复发的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量评分的比较

手术后，GCT患者的生理功能、精神健康、社会功能、躯体疼痛评分均明显高于手术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 86例GCT患者手术前后SF-36量表评分的比较（±s）

表1 86例GCT患者手术前后SF-36量表评分的比较（±s）

时间手术前手术后t值生理功能48.83±5.21 59.46±5.20 23.526精神健康49.47±6.96 65.28±6.73 25.428社会功能55.56±6.53 68.52±7.07 26.255躯体疼痛51.56±6.12 66.26±6.57 18.255P值0.0000.0000.0000.000

2.2 GCT患者术后3年内复发影响因素的单因素分析

年龄≥40岁、肿瘤长径≥4cm GCT患者术后DFS＜3年的比例分别高于年龄＜40岁、肿瘤长径＜4cm的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同Campanacci分级GCT患者术后DFS＜3年的比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中Campanacci分级越高，GCT患者术后DFSP＜3年的比例越高。不同性别、手术方式、发病部位、病理性骨折史GCT患者术后DFS＜3年的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 86例GCT患者术后 3年内复发影响因素的单因素分析[n（%）]

2.3 GCT患者术后3年内复发影响因素的多因素分析

Cox多因素回归分析结果显示：Campanacci分级高、肿瘤长径≥4cm是GCT患者术后3年内复发的独立危险因素，其中Campanacci Ⅱ级和Campanacci Ⅲ级GCT患者术后3年内的复发风险分别是CampanacciⅠ级患者的1.38、3.26倍；肿瘤长径≥4cm GCT患者术后3年内的复发风险是肿瘤长径＜4cm患者的2.85倍。（表3）

表3 86例GCT患者术后 3年内复发影响因素的多因素分析

3 讨论

GCT好发于20～50岁中青年人群，四肢长骨干骺端多见，也常见于脊柱、骨盆等躯干骨[1]。目前，手术刮除和手术切除仍是GCT的主要治疗手段，其在切除肿瘤病灶的同时，还可以解除血管、神经压迫并恢复四肢关节和脊柱的稳定性[8]。但是，GCT术后的复发率较高，而且由于躯干骨解剖结构较为复杂，四肢干骺端又接近关节，原位复发肿瘤瘢痕黏连、解剖结构破坏等，严重影响了患者的生活质量；同时，由于复发肿块的血供、侵袭性进一步增大，因而其手术难度和风险明显增加[9]。因此，研究GCT复发有关的危险因素及如何减少局部复发十分必要。

GCT手术治疗的主要目的在于最大限度地降低术后复发率，同时最大程度地保留患者的肢体功能[10]。目前，临床对于GCT手术治疗的术式选择和手术标准仍存在较大争议。相关研究表明，手术方式是GCT患者术后复发的影响因素[11]；但本研究结果显示，接受不同手术方式治疗的GCT患者的术后DFS＜3年的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,可能是因为本研究对GCT患者手术术式的选择多根据Campanacci分级确定，其相关性稍差[12]。单纯囊内刮除术是临床治疗低级别GCT的常用术式，该术式在清除病灶的同时，可以最大程度地保全肢体功能，但术后复发率较高；广泛切除术可以明显降低GCT患者的术后复发率，但患者术后功能恢复较差、并发症较多[13]。本研究结果显示，手术治疗后，GCT患者的生理功能、精神健康、社会功能、躯体疼痛评分均明显高于手术前（P＜0.01），提示本研究采用的3种常用的GCT手术方式仍具有很大的现实意义。

对于GCT的手术标准，目前一般认为手术窗口应足够大，以充分暴露视野，刮除后采用高速磨钻去除皮质骨1 mm以上及松质骨1cm以上，再辅以碘酊、苯酚、乙醇、化学烧灼等多种方式进行瘤腔灭活[8]。牛晓辉[14]研究报道，通过扩大刮除、骨水泥填充治疗，GCT患者术后的总体复发率仅为7.4%，明显低于其他相关研究报道结果[11-13]。

He等[15]研究表明，病灶位于躯干骨的GCT患者的术后复发率明显高于病灶位于四肢骨的GCT患者，该研究认为肿瘤位于躯干骨是GCT患者预后的独立危险因素。本研究结果显示，病灶位于躯干骨的GCT患者术后DFS＜3年的比例高于病灶位于四肢骨的患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。GCT的生物学行为尚存在不确定性，目前多数研究支持影像学Campanacci分级与GCT患者的预后有关[16]。因此，临床上通常按照Campanacci分级来指导GCT的手术治疗。Prosser等[17]对病灶位于脊柱的GCT患者的手术预后情况进行分析，结果显示，CampanacciⅠ～Ⅱ级患者的复发率为7%，CampanacciⅢ级患者的复发率为19%。本研究结果显示，86例GCT患者的术后DFS＜3年的比例为19.77%（17/86），其中CampanacciⅠ～Ⅱ级患者术后DFS＜3年的比例为14.49%，低于CampanacciⅢ级患者的41.18%，高于Prosser等[17]研究结果，可能是由于本研究纳入的病例数较少，且其中有3例病灶位于躯干骨的GCT患者。Deveci等[18]研究表明，Ⅲ级GCT常可突破肿瘤边界，在皮质内出现“指状突起”，在病灶外正常松质骨中出现新的病灶，尤其是肿瘤长径较长者，这种生长更为突出，这可能是导致GCT单纯刮除后复发率高的原因之一。GCT是一种低度恶性的肿瘤而非简单的良性肿瘤，因此准确地判定肿瘤的边界是减少复发的一个重要因素[19]。

综上所述，手术治疗可以明显改善GCT患者的生活质量，而Campanacci分级高、肿瘤长径≥4cm是GCT患者术后3年内复发的独立危险因素。