宫腔镜在子宫内膜癌临床分期诊断中的应用价值

谢祖婵，李奔奔，刘梅

钦州市第一人民医院妇科，广西钦州535000

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，高发于围绝经期和绝经后期女性，是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，目前其发病率仅次于宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位[1-2]。子宫内膜癌病因不明，预后差，是危害女性健康的重大妇科疾病之一。以往临床采用诊断性刮宫术诊断子宫内膜癌[3]，由于医师无法直接观察宫颈内部病变情况，所以子宫内膜病变漏诊率较高。随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜用于诊断子宫内膜癌得到了广泛的应用，宫腔镜因其能够直观地观察病灶，逐渐应用于临床诊断妇科疾病[4]。宫腔镜辅助诊刮术检查结果是目前诊断子宫内膜癌的标准[5]，但可能会促进肿瘤转移扩散，仍需进一步探讨其在诊断方面的价值。本研究比较传统诊刮术与宫腔镜辅助诊刮术诊断子宫内膜癌的价值，分析宫腔镜技术用于子宫内膜癌诊断中的优势，进而在临床进一步推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2016年2月于钦州市第一人民医院治疗的子宫内膜癌患者的病历资料。纳入标准：①行宫腔镜辅助诊刮术或传统诊刮术；②绝经期妇女；③均行手术切除，且经病理组织学确诊；④临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②未进行腹腔冲洗液细胞学检查者；③影像学资料提示高度可疑内膜恶性病变者。根据纳入、排除标准，共纳入138例子宫内膜癌患者，按术前检查方法不同，分为宫腔镜组（n=78）和传统组（n=60），两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征（±s）

表1 两组患者的临床特征（±s）

临床特征宫腔镜组（n=78）传统组（n=60）年龄（岁）绝经时间（年）体重指数（kg/m2）病灶大小（cm）59.02±9.22 14.50±4.33 22.15±2.01 3.59±0.91 60.32±10.15 14.18±4.10 22.07±1.92 3.65±0.82

1.2 检查方法

1.2.1 子宫检查方法①传统组患者均采用B超检查，完成后开展诊刮术。若患者有不规则出血症状，可使用抗生素及止血药物治疗，随后开展诊刮术。采用窥阴器充分暴露宫颈，同时给予消毒固定处理，探查宫深，首先对宫颈管内组织采用小刮匙对宫腔四壁和两侧宫角进行规范化搔刮，随后探入宫腔，刮取宫腔与宫颈内膜组织，将刮取的组织进行病理检查。②宫腔镜组患者采用宫腔镜检查，检查前使用利多卡因进行局部麻醉，置入宫腔镜，分别检查宫底、子宫前壁、子宫后壁、子宫双侧壁、宫颈管的位置及子宫内膜形态、厚度和色泽等。在宫腔镜直视下进行活检及分段诊刮术。选用外鞘直径为7 mm的连续灌流宫腔镜进行诊断，选取生理盐水为膨宫介质，设置70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的膨宫气压，设置流速为250 ml/min，刮取宫颈内膜组织后，将宫腔镜置入扩张后的宫颈内进行探查，对宫腔病变情况展开全面探查，刮取宫腔内膜，将可疑组织进行病理检查。两组患者检查后均给予常规抗感染治疗，并观察患者的腹痛和阴道出血情况，监测体温变化。

1.2.2 腹腔冲洗液采集及细胞学检查两组患者术后均收集腹腔冲洗液进行检查，采用生理盐水200～300 ml冲洗子宫直肠陷凹处、盆腔及腹腔，留取冲洗液，以液基薄层细胞试剂盒对冲洗液进行离心处理，制作标本。染色后镜下查找肿瘤细胞，发现可疑或确认为恶性肿瘤细胞，视为阳性。

1.3 观察指标

收集两组患者术前诊断结果，并与术后病理组织学检查结果比较，其中病理组织学检查结果均由两名具有5年以上工作经验的病理诊断学医师进行诊断，结合两人意见进行疾病分期。肿瘤只存在于子宫中为Ⅰ期，肿瘤累及宫颈为Ⅱ期，肿瘤转移至子宫外但未出真骨盆为Ⅲ期，肿瘤转移至膀胱或直肠为Ⅳ期。比较两组患者术前诊断临床分期的准确度及腹腔冲洗液中肿瘤细胞的阳性率。一致性分析采用Kappa检验，其中Kappa值＞0.75表示一致性极佳，0.40～0.75表示一致性较好，＜0.40表示一致性较差。准确度=手术前后临床分期诊断一致的例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对子宫内膜癌临床分期诊断价值的比较

宫腔镜辅助诊刮术诊断子宫内膜癌临床分期的准确度为88.46%（69/78），明显高于传统诊刮术的70.00%（42/60），差异有统计学意义（χ2=7.345，P＜0.01）。宫腔镜辅助诊刮术术前诊断临床分期与术后病理分期的Kappa值为0.768，一致性极佳；传统诊刮术术前诊断临床分期与术后病理分期的Kappa值为0.413，一致性较好。（表2、表3）

表2 宫腔镜辅助诊刮术诊断子宫内膜癌临床分期与病理诊断结果的对照（n=78）

表3 传统诊刮术诊断子宫内膜癌临床分期与病理诊断结果的对照（n=60）

2.2 腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率的比较

宫腔镜组患者腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率为6.41%（5/78），与传统组的11.67%（7/60）比较，差异无统计学意义（χ2=1.180，P＞0.05）。

3 讨论

子宫内膜癌是目前临床中常见的恶性肿瘤之一，严重影响女性的身心健康。近年来，该病的发病率和病死率逐渐升高，因此尽早诊断并且给予有效的早期治疗是改善患者症状和提高生存率的最有效途径。关于该病的早期诊断，术前的诊断性刮宫术显示出了重要的临床价值[7]。但经过长期的临床实践发现，由于此种诊断方式是在非直视的情况下进行操作，存在一定的盲目性，因此诊断准确度较低，且容易出现漏诊的情况，对了解治疗以及临床分期方面具有较大的局限性，常常表现为宫颈内膜假阳性率较高提示宫颈管受累，而术后病理诊断却无宫颈受累证据的情况，导致部分患者接受了不必要的扩大手术治疗[8-9]。

近年来，随着宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜辅助下子宫内膜诊刮术逐渐应用于子宫内膜癌诊断中，在传统诊刮术的基础上结合宫腔镜检查，能够精准确定病灶的边缘、形态以及位置，能够对宫腔、宫颈管、解剖学内口等解剖结构更加直观的了解[10]，通过直接刮取可疑病灶，进行病理学检查，对疾病进行诊断，可降低假阳性率[11]，目前被认为是最好的术前诊断方法。由于宫腔镜检查需采用灌流介质进行膨宫，可导致宫腔内的组织碎片、血块等经开放的输卵管进入腹腔[12]，但宫腔镜检查技术是否会导致子宫内膜癌细胞在腹腔内传播，以及该技术对患者生存预后是否存在不良影响还需要进一步探讨，从而更好地指导临床治疗。本研究拟探讨宫腔镜直视下实施诊刮术在诊断子宫内膜癌临床分期中的价值。

本研究结果显示，宫腔镜辅助诊刮术诊断子宫内膜癌临床分期的准确度明显高于传统诊刮术。传统诊刮术由于操作过程易受操作人员主观因素的影响，同时由于检查的盲目性无法准确观察宫腔形态或判断内膜病变部位、病变程度及病变范围，从而无法围绕病变进行定位取材，可能会导致小病灶或宫角深处病灶遗漏，出现漏刮、刮宫不彻底等问题，最终引起漏诊、误诊现象。宫腔镜的使用可以直观查看宫腔病灶形态、位置及体积，并明确宫颈管是否受累，可有效避免传统诊刮术的操作盲目性，从而提高了诊断的准确度，为病理学诊断提供支持。而术前宫腔镜辅助诊刮术与术后病理学检查结果的一致性较传统诊刮术高，也证实了上述观点。宫腔镜辅助诊刮术可精准定位宫内病灶的信息，并针对可疑病灶实施定位活检，可有效提高子宫内膜癌临床分期的诊断准确度，利于临床制订有针对性的干预方案，避免因临床分期不明确而选择不恰当的治疗方案。宫腔镜组患者腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率与传统组相比无显著差异，宫腔镜的使用有可能增加子宫内膜癌细胞在腹腔内散播的机会，但目前并无明确证据证实接受宫腔镜检查的子宫内膜癌患者的术后生存预后更差。且本次研究表明，使用宫腔镜检查后，患者腹腔内并无明显的肿瘤细胞转移情况，可能是术中对宫腔压力值控制较好，肿瘤细胞不会泵入腹腔中，因此患者腹腔冲洗液检查肿瘤细胞阳性率较低，证明宫腔镜对肿瘤细胞转移无明显影响。李晓梅[13]研究表明，宫腔镜检查结合传统诊刮术可显著提高子宫内膜癌诊断的准确度和可靠性，与本研究结果一致，但本研究还对宫腔镜组和传统组患者腹腔冲洗液中肿瘤细胞阳性率进行了比较，结果证明宫腔镜用于诊断子宫内膜癌不会增加早期子宫内膜癌细胞向腹腔播散的风险，进一步明确宫腔镜应用于诊断的安全性及有效性。

本研究虽然得到了理想的研究结果，但也存在不足之处。本研究采用了细胞学检测，但血清肿瘤标志物的水平也在肿瘤诊断中处于重要地位[14-15]，可能与子宫内膜病变程度及临床分期存在一定联系，血清肿瘤标志物检测将有望完善子宫内膜癌的诊断与监测。若在今后的研究中涉及血清肿瘤标志物的检测，丰富对检测结果的阐述与分析，也许会进一步提高子宫内膜癌的早期诊断率，并实现早期治疗。

综上所述，宫腔镜在子宫内膜癌临床分期的诊断中有较好的应用价值，可提高术前诊断准确率，对肿瘤细胞播散的发生无明显影响。