经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床疗效

沈剑涛，汪东树，宋康颉

(安徽医科大学附属安庆医院普外科,安徽 安庆 246003)

胆囊结石是胆管系统常见病变，可因结石长期刺激胆囊壁而造成胆囊功能异常，进而引起慢性胆囊炎。有研究报道，胆囊结石伴慢性胆囊炎不仅可引起腹胀、腹痛、发热等症状，亦有致癌可能，损害患者身心健康，临床应予以高度重视[1- 2]。手术切除胆囊是目前临床治疗胆管系统病变的主要手段，且随着微创外科技术发展与腔镜设备的完善，腹腔镜胆囊切除术因较开腹手术创伤小、恢复快的优势成为胆囊结石手术治疗的重要术式，并得到临床广泛认可[3- 4]。但腹腔镜手术仍存在胆管损伤等相关并发症，分析原因主要与术中Calot三角解剖不当有关[5]。Calot三角是临床解剖的主要标志，也是增加手术难度且极易误伤的部位，因此，如何有效避免Calot解剖不当引起的胆管损伤是目前临床研究的重点[6]。经胆囊后三角解剖入路有助于辨识肝外胆管解剖结构及异常，对术中三角区域解剖有积极意义，进而有望降低胆管损伤的发生风险。此外，随着细胞分子生物学的发展，临床不仅重视手术效果，亦越来越重视手术对患者身体功能与微观因子指标的影响，如免疫功能、炎症因子等，以综合、客观地评价一种术式的安全性与价值[7- 8]。基于此，本研究主要探讨经胆囊后三角解剖入路胆囊切除术的临床应用价值及对患者术后免疫功能、炎性应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月至2018年 8月安徽医科大学附属安庆医院收治的104例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者为研究对象，其中男41例、女63例，年龄27～68岁，平均(47±11)岁；病程1～4年，平均(2.19±0.50)年；结石发生情况：单发性结石63例，多发性结石41例；合并粘连 49例。上述患者按照腹腔镜胆囊切除手术入路不同分为观察组与对照组，每组52例。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究方案经安徽医科大学附属安庆医院伦理委员会审核批准，患者均签署了知情同意书。

表1 两组胆囊结石伴慢性胆囊炎患者基线资料比较

对照组:经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术；观察组:经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术；a为t值，余为χ2值

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①影像学检查明确胆囊结石，且有慢性胆囊炎症状、体征；符合胆囊结石诊断标准，即超声检查显示出胆囊壁增厚(≥3 mm)，毛糙，纤维化，以及胆囊内强回声和后方声影[9]。②无手术禁忌证，且既往无腹部手术史。③肝、肾功能正常。④无精神疾病史，认知正常。排除标准：①合并血液系统、免疫系统疾病；②入组前1个月内有激素或免疫抑制治疗史；③合并恶性肿瘤或严重内分泌疾病；④妊娠期或哺乳期女性；⑤存在认知或智力障碍，难以配合研究顺利完成。

1.3手术方法 两组患者均行腹腔镜胆囊切除术，观察组经胆囊后三角解剖入路：气管插管全麻，取头高足低左倾30°位，脐下端或脐上端作一小切口(约1 cm)，常规建立二氧化碳气腹，压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4孔法置入手术操作器械，探查腹腔，明确胆囊局部粘连水肿情况、第一肝门位置、肝十二指肠韧带走行、胆总管窗、Rouviere沟平面，评估手术难易度；向左上方牵拉翻转胆囊壶腹部，使胆囊后三角区暴露，以电凝钩自胆囊底体交界部向胆囊壶腹部与胆囊管方向切开浆膜，至胆总管上段约0.5 cm位置，胆囊后三角内疏松组织予以钝性解剖分离，使壶腹部与胆囊管大部分轮廓显露，过程中注意胆囊后支动脉与变异右肝管等特殊情况，并妥善处理；向右下方牵拉翻转壶腹部，显露Calot三角，Calot三角内浆膜层自壶腹部横向切开、分离，穿通前后三角，显露并确定胆总管、肝总管与胆囊管三者间关系，离断胆囊管，开放胆囊三角，分离并辨识胆囊血管后将其夹闭，顺行切除胆囊，术毕；清洗术腔，关闭手术切口。

对照组经胆囊三角入路：气管插管全麻，取头高足低左倾30°位，常规建立二氧化碳气腹，4孔法置入手术操作器械，探查腹腔，明确病变情况；分离胆囊三角及肝门部，将三角区浆膜层打开，解剖胆囊管及胆囊动脉，明确胆总管、肝总管与胆囊管三者间关系，于其近端以钛夹切断，顺行切除胆囊，术毕；清洗术腔，关闭手术创口。两组患者术后均规范使用抗生素预防感染。

1.4观察指标及检测方法 ①比较两组患者手术(术中出血量、手术时间)及术后[术后24 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、肠道功能恢复时间、住院时间]相关指标，VAS分值0～10分，评分越高疼痛越明显[10]。②比较两组患者术前及术后72 h血清炎症因子及免疫功能指标：抽取患者外周静脉血6 mL，分别置于2支无菌试管内，1支离心后取血清送检炎症因子[肿瘤坏死因子- α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)、白细胞介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)]，采用酶联免疫吸附法简检测，仪器为美国Bio- RAD公司Bio- RAD550型酶标仪；1支离心后取血清送检T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+)水平，采用单克隆抗体免疫荧光法检测，仪器为美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪。③并发症：对比两组患者术后胆管损伤、胆瘘、出血等并发症发生率。

2 结 果

2.1两组患者手术及术后相关指标比较 两组均无中转开腹手术者，顺利完成手术。观察组术中出血量、手术时间、术后24 h VAS评分、肠道功能恢复时间及住院时间均少于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表2。

组别例数术中出血量(mL)手术时间(min)术后24 h VAS评分(分)肠道功能恢复时间(h)住院时间(d)对照组5253.3±10.347.6±7.83.4±1.041.2±8.76.1±1.3观察组5233.5±8.530.2±5.63.0±0.932.7±7.45.1±1.2t值10.68412.9772.1195.3904.221P值<0.001<0.0010.037<0.001<0.001

VAS:视觉模拟评分；对照组:经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术；观察组:经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术

2.2两组患者手术前后炎症因子水平比较 术前两组血清TNF- α、IL- 6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后72 h，两组血清TNF- α、IL- 6水平均较术前升高(P<0.05)，但观察组TNF- α、IL- 6水平低于对照组(P<0.05)，观察组波动较小，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

组别例数TNF-α术前术后72 hIL-6术前术后72 h对照组5215.0±3.223.6±6.08.1±1.232.4±4.5观察组5214.5±3.319.8±3.18.1±1.120.4±3.8组间F=11.59 P=0.001F=101.92 P<0.001时点间F=147.33 P<0.001F=961.47 P<0.001组间·时点间F=11.09 P=0.001F=210.535 P<0.001

TNF- α：肿瘤坏死因子- α;IL- 6:白细胞介素- 6；对照组:经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术；观察组:经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术

2.3两组患者手术前后免疫功能指标比较 术前两组血清CD4+、CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后72 h，两组血清CD4+、CD8+水平均较术前下降(P<0.05)，观察组CD4+、CD8+水平高于对照组，观察组波动较小，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

组别例数CD4+术前术后72 hCD8+术前术后72 h对照组5241.2±6.029.4±3.729.0±3.221.1±3.1观察组5240.9±5.634.8±2.329.0±3.224.3±2.0组间F=37.81 P<0.001F=25.63 P<0.001时点间F=203.19 P<0.001F=18.51 P<0.001组间·时点间F=21.49 P<0.001F=476.73 P<0.001

对照组:经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术；观察组:经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术

2.4两组患者并发症发生率比较 观察组术后总并发症发生率低于对照组，(χ2=3.983，P=0.046)，见表5。

表5 两组胆囊结石伴慢性胆囊炎患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

对照组:经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术；观察组:经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术；a与对照组比较，P<0.05

3 讨 论

胆囊结石与慢性胆囊炎常合并存在，可对患者身心健康构成严重威胁，影响患者生活质量，且随着病程延长及病情进展亦有癌变风险，故患者早期接受治疗对改善预后具有重要意义。手术是治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎最直接、最有效的手段，且近年来以腹腔镜手术为代表的微创术式得到临床广泛重视，成为胆管疾病外科治疗的重要术式[11- 12]。

腹腔镜胆囊切除术成功的关键在于术中可准确辨别并分离胆总管、肝总管及胆囊管，但该术式操作空间小，且在非直视下进行，而对于合并慢性胆囊炎胆囊结石者，因胆囊三角区解剖结构模糊，加之该区域多有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，术中处理不当极易损伤胆管，并引发术后出血，进而增加并发症发生风险，影响患者术后早期康复及预后改善[13- 15]。因此，关于腹腔镜胆囊切除术入路方式的选择，常规经胆囊三角入路有较高的胆管损伤风险，临床仍需积极寻找一种更为安全、有效的手术入路方式，以降低手术难度与风险[16]。

经胆囊后三角解剖入路是较胆囊三角而言的特殊解剖概念，其左前界、右前界分别为胆囊管与胆总管上段、胆囊壶腹部后壁，后界为肝右叶脏面，顶部是胆囊管与胆囊壶腹交界，故呈尖端向前三角形间隙。胆囊后三角解剖区域主要以疏松结缔组织填充，较少有胆囊动脉后支通过，经此入路行腹腔镜胆囊切除术，有利于降低手术难度与胆管损伤相关并发症发生风险，确保了手术成功率与安全性[17]。牛四明[18]研究指出，经胆囊后三角解剖入路可充分显露胆囊管、胆囊壶腹及胆总管上段关系，并可避开胆囊三角内胆囊动脉，遵循由简至繁、从易到难的原则显示三角区域内结构并对其进行处理，有利于减少胆管损伤与出血。本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间、术后24 h VAS评分、肠道功能恢复时间及住院时间均少于对照组(P<0.05或P<0.01)，证实经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术有利于减少手术损伤，利于患者术后早期康复出院。胆囊后三角位置固定，易于分离，可增加腹腔镜手术操作空间，便于术中操作，缩短手术时间，且胆囊后三角解剖区域胆囊动脉少，使手术出血与相关并发症发生风险显著降低，尤其适用于存在胆囊粘连者。

手术本身会对机体造成损伤，进而引起机体炎症反应与免疫抑制，且手术创伤越大，术后暂时性炎症反应与免疫抑制程度越高，故早期炎症因子与免疫功能指标监测可用以评估和反映手术对机体组织所造成创伤的严重程度，进而从微观层面分析手术的安全性[19- 20]。目前，经胆囊后三角解剖入路已逐渐应用于临床，效果亦得到广泛认可，但其对患者术后炎性应激与免疫损伤的影响临床尚无系统报道[21- 22]。本研究对此做进一步分析探讨，选择炎症代表性指标TNF- α、IL- 6及免疫系统的重要调节细胞T淋巴细胞亚群，结果显示，术后72 h，两组血清TNF- α、IL- 6水平及CD4+、CD8+水平均较术前波动(P<0.05)，提示腹腔镜胆囊切除术任何手术入路方式均不可避免手术创伤造成机体炎症反应与免疫损伤，但观察组上述指标水平波动较小，优于对照组(P<0.05)，可见经胆囊后三角解剖入路对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者术后炎症反应与免疫功能的影响较经胆囊三角入路小。其原因在于经胆囊后三角入路手术创伤小，术中尽可能保护胆囊动脉免受损伤，进而减少手术对组织、内分泌及相关细胞因子的不良影响，故术后炎症反应轻，并避免严重免疫抑制发生。

综上所述，经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎具有创伤小、术后恢复快等优势，且对机体炎症反应、免疫功能影响小，有利于降低术后并发症发生率。