自动痔疮套扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的有效性分析

殷 毅吴桂喜，王伟杰，张双民

(1.北京市隆福医院肛肠外科，北京 100010； 2.中国医学科学院北京协和医院基本外科，北京 100730)

痔疮是临床发生率较高的肛肠疾病，占肛肠疾病的52.2%，主要指直肠下端肛垫的病理性肥大，以局部坠胀、疼痛、瘙痒及便血等为主要临床症状，严重时可出现失血性贫血[1- 2]。痔疮在各年龄段人群均可发生，女性发生率高于男性，病灶呈多发性，病程长且反复发作，根据发生部位将痔疮分为内痔、外痔、混合痔，其中混合痔属于内痔和外痔混合体[3- 4]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的病理、生理特征复杂，手术治疗是Ⅲ～Ⅳ度混合痔的主要治疗方法。因操作简便、对患者创伤小、术后恢复快等优势，自动痔疮套扎术广泛应用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的临床治疗，且治疗效果良好[5]。本研究主要分析自动痔疮套扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年12月北京市隆福医院肛肠外科收治的74例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者为研究对象，依据治疗方法不同分为观察组和对照组，各37例。观察组男15例、女22例，年龄23～65岁，平均(42.2±3.2)岁；病程3个月至6年，平均(2.0±0.7)年；临床分度：Ⅲ度24例，Ⅳ度 13例。对照组男14例、女23例，年龄22～65岁，平均(42.3±3.2)岁；病程4个月至6年，平均(2.1±0.7)年；临床分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度12例。两组患者性别、年龄等临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过北京市隆福医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①根据中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制订的《痔临床诊治指南(2006版)》[6]相关诊断标准进行诊断；②Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；③年龄18～70岁；④无原发性痴呆及精神疾病者；⑤均接受随访，且依从性良好。排除标准：①合并严重感染或有相关手术禁忌证者；②妊娠期及哺乳期女性；③患者依从性差，无法配合完成随访者；④合并严重基础性疾病及恶性肿瘤不能耐受手术者；⑤合并精神类疾病及神经系统疾病者。

1.3治疗方法 两组患者均采用局部麻醉，术野常规消毒铺巾，并扩肛以充分暴露病灶及肛管，常规消毒肛管及直肠下端，且两组患者的手术均由同一组医师完成。观察组手术步骤：使用弯钳提起突出痔核组织，沿外痔痔核经肛缘皮肤作“V”形切口，并将切口延伸至齿线下0.5 cm处，结扎后切除外痔组织，并修剪切口边缘皮瓣及皮赘，用可吸收线对肛管黏膜进行锁边缝合，缝合至肛缘间组织。将涂抹无菌液体石蜡的肛门镜置于内痔部位，准确定位内痔解剖位置，经肛门镜将自动套扎器(JF- Ⅱ型一次性肛肠套扎器，生产厂家：江阴市金凤医疗器材有限公司)置入至内痔部位，连接负压吸引器，保持枪头与内痔黏膜的良好接触，随后启动负压吸引器，需控制负压在-0.08～-0.10 Pa，吸引器将内痔组织充分吸入枪管后转动释放胶圈板轮，胶圈完全套扎内痔后关闭负压吸引器，并将内痔组织从枪口中移出，剩余内痔组织均按以上方法清除，之后退出肛门镜，术毕。对照组手术步骤：使用弯钳提起突出痔核组织，沿外痔痔核经肛缘皮肤作“V”形切口，并将切口延伸至齿线上0.5～1.0 cm处，剥除周围增生结缔组织，弯钳夹闭内痔核并缝扎，随后切除痔核组织，修剪皮缘，局部止血治疗。

两组患者术后均禁食6 h，抗生素预防感染治疗3 d，术后2 d内尽量避免患者排便(有便意时，服用复方地芬诺酯片)，以防吻合口张力升高导致术后出血。术后九华膏换药至创面完全愈合，术后2 d患者排便时间尽量控制在2～3 min完成，术后3 d有排便困难患者可口服酚酞片以通便，大便后中药坐浴治疗。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效 密切注意术后患者临床症状、体征变化情况，并据此对患者进行疗效判定[7]。患者术后便血、痔核脱出症状消失，且痔核消失或萎缩，为治愈；患者术后临床症状明显好转，痔核体积或数量较术前减少70%以上，为有效；患者术后症状无好转，痔核无改善或加重，为无效。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2手术及术后指标 统计两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、住院时间及创面愈合时间。判断创面愈合的标准为创面完全上皮化[8]。

1.4.3并发症 统计两组患者术后出血、创面水肿、皮赘形成、排尿障碍等并发症发生情况。术后出血的判断标准：患者术后大便时有鲜红色滴血或有黑褐色淤血排出，甚至可见大量鲜血排出，出血量100 mL以上[9]。术后创面少量渗血或便后手纸略带血渍，可视为正常现象。

1.4.4复发率 两组患者随访1年，统计疾病复发情况。复发判断标准：肛门狭窄以及出现肛门失禁现象，出现痔疮相关临床症状[10]。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为97.30%(36/37)，对照组为83.78%(31/37)，观察组临床疗效优于对照组(Z=4.285，P=0.031)，见表1。

表1 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者临床疗效比较 (例)

对照组：外剥内扎术治疗；观察组：自动痔疮套扎术治疗

2.2两组患者手术及术后指标比较 观察组手术时间、术后首次排便时间、住院时间及创面愈合时间短于较对照组(P<0.01)，两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后首次排便时间(h)住院时间(d)创面愈合时间(d)对照组3733.7±3.795.9±6.163.3±2.510.0±1.312.9±2.4观察组3725.1±3.294.2±6.151.4±2.46.8±1.28.7±2.1t值10.7911.18021.26710.5488.012P值<0.0010.242<0.001<0.001<0.001

对照组：外剥内扎术治疗；观察组：自动痔疮套扎术治疗

2.3两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后创面水肿1例，总并发症发生率为2.70%(1/37)；对照组出血2例，创面水肿3例，皮赘形式1例，排尿障碍1例，总并发症发生率为18.92%(7/37)，观察组术后总并发症发生率低于对照组(χ2=5.045，P=0.025)。

2.4两组患者复发情况比较 两组患者术后均随访1年，随访期间无失访患者，观察组复发1例，复发率为2.70%(1/37)，对照组复发2例，复发率为5.41%(2/37)，两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.347，P=0.556)。

3 讨 论

痔疮又称痔，属于临床多发的肛肠疾病，目前其病因病机尚未明确，肛垫学说是当前被多数学者认可的临床主流观点，即痔由肛垫出现病理性肥大移位，或肛周皮下血管血流瘀滞诱发的团块[11- 12]。痔疮可分为 Ⅰ～Ⅳ 度，其中 Ⅲ～Ⅳ 度病情较为严重，偶有便血现象，排便、负重、咳嗽或劳累时可见痔脱出现象，需要手还纳，甚至无法还纳或还纳后依旧脱出，混合痔同时具有内痔、外痔的特点，保守治疗无法获得理想的效果，一般给予外科手术治疗[13]。在痔疮的外科治疗中，治疗原则已由既往的“逢痔必治”逐渐转变为仅治疗临床症状明显的内痔，治疗的目的也逐渐由消除痔核向消除痔疮症状转变；在手术方法上，传统手术多为在解剖学基础上彻底切除痔疮组织，目前多为利用外科技术对脱垂的肛垫进行复位，并最大限度地保留患者齿线上肛垫组织的完整性，减少精细控便能力损伤对患者造成的不良影响[14]。

外剥内扎术是临床治疗混合痔的经典术式，沿患者外痔根部皮肤“V”形切开至齿线处，剥离曲张静脉，并钳夹内痔，缝扎后切除痔核，该术式具有手术操作简单、术后复发率低的优势，但术后疼痛严重、术后恢复慢、并发症发生率高，故临床应用受限[15]。自动痔疮套扎术以传统胶圈套扎术为基础，根据“肛垫下移学术”进行技术改良，对混合痔治疗的应用价值显著，尤其是中重度混合痔患者[16]。自动痔疮套扎术治疗混合痔的原理是利用负压技术将痔上黏膜组织及痔核吸入枪管中，并利用胶圈套扎痔根部，通过胶圈的弹性回缩力阻断痔动脉血供，使痔核萎缩；此术式对患者局部组织的创伤小，术中最大限度地保留了患者肛垫结构的完整性，术后患者精细控便能力良好，排便功能恢复时间短，并发症发生率低。

Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者齿线周围的神经血管组织已有损伤，故手术操作中应尽量避免进一步破坏齿线，有利于患者术后正常排便功能的恢复，保留齿线还可减少手术操作对患者局部创面的影响，创面损伤程度轻，术后愈合时间短[17- 18]。本研究中，观察组手术时间、住院时间及术后恢复情况均少于对照组，且观察组总并发症发生率低于对照组，与莫波等[19]和詹敏等[20]的研究结果一致。莫波等[19]研究显示，观察组患者切口水肿、尿潴留及肛门疼痛的发生率均低于对照组，两组术后出血发生率比较差异无统计学意义，可能与操作方法有关。詹敏等[20]研究表明，自动痔疮套扎术具有理想的远期疗效，以上两项研究均证实自动痔疮套扎术对治疗重度痔疮及混合痔的应用优势，且临床安全性较高，可降低患者术后并发症发生风险和术后复发率。本研究中两组患者随访1年，两组复发率比较差异无统计学意义，说明自动痔疮套扎术也具备外剥内扎术的治疗优势，术后患者预后良好。

综上所述，自动痔疮套扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的有效性良好，患者术后恢复较快，且术后并发症发生率和复发风险均较低，预后理想。