心电图QRS波群终末部分改变在急性ST段抬高型心肌梗死患者危险分层中的价值

丁秋燕 李碧瑜 房兆飞

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 是临床常见的心血管急危症，亦是中老年人群中常见的急性冠脉综合征[1]。STEMI患者心血管事件发生率较高，有报道显示，即使接受了再灌注治疗，STEMI患者心血管事件发生率仍有15%～30%[2-3]，其中病死率高达2.7%～8.0%[2-3]。因此，如何早期对STEMI患者进行危险分层及预后评估，对于指导临床十分重要。心电图已经成为评价心血管疾病病情和预后的重要无创性手段之一，尤其是QRS时间和形态改变在心电图领域是临床研究的热点[4]。既往的报道多集中在对QRS时间方面的研究，如QRS时间延长可显著增加心肌梗死患者心功能不全发生率和病死率[4]。对于QRS波群终末部分改变在STEMI患者危险分层及预后评估中的意义则鲜有报道。本研究检测STEMI患者心电图QRS波群终末部分改变情况，探讨其在此类患者危险分层和预后中的评估价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年2月至2018年2月我院收治的STEMI患者165例，男100例，女65例,年龄 51～78（62.45±9.80）岁。纳入标准：（1） STEMI诊断符合2015年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]相关标准，患者均首次发病，且发病至入院治疗时间＜12h；（2）患者或家属均签署知情同意书，并经过本院伦理委员会审批；排除标准：既往接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），非窦性心律者，预激综合征，室内传导阻滞，左右束支传导阻滞，心室肥大，心脏瓣膜病，先天性心脏病，既往安装过自动除颤或起搏器者，严重的肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，电解质紊乱导致的QRS波群增宽者，纳入前使用过影响QRS时间的药物者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者入院时的一般资料及实验室检查包括性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史、血脂异常、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、收缩压、心率、发病至治疗时间、Killip分级、梗死部位、再灌注治疗方式（溶栓或PCI）。入院后即刻抽取静脉血5ml，采用日本奥林巴斯AU2700型全自动生化仪检测血浆肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cr）、随机血糖；采用 ELISA 法检测血浆B型脑钠肽（BNP），采用免疫比浊法检测血浆C反应蛋白（CRP）。

1.2.2 超声检查及心电图检查 采用飞利浦E33型超声心动图检测仪检测左心室射血分数（LVEF）。入院后立即对患者实施心电图检查，记录QRS波群终末部分改变情况，其阳性发现的标准为（参照Birnbaum 标准）[6-7]：（1）V1～V3S 波消失；（2）Ⅰ、aVL、V4～V6中J点位于R波降支高度的50%以上（插页图1）。以上结果判断均由心电图室2名经验丰富的医师进行判阅，并按照QRS波群终末部分改变情况将患者分为QRS波群终末部分改变（观察组，61例）和QRS波群终末部分未改变（对照组，104例）。

1.2.3 TIMI风险评分[8]对两组患者进行TIMI风险评分评估，该评分包括包括8个变量[年龄、收缩压、心率、Killip分级、体质量指数、病史（高血压、糖尿病或心绞痛）、前壁心肌梗死或左束支传导阻滞、发病至治疗时间＞4h]，理论评分范围为0～14分，按照危险分层分为低危者（0～3分）62例、中危者（4～6分）69例和高危者（7～14分）34例。

1.2.4 随访 随访观察组和对照组患者入院后6个月是否发生心血管事件情况，包括恶性心律失常、心力衰竭、梗死后心绞痛、再发非致死性心肌梗死、再次血运重建、全因死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。影响TIMI危险评分的因素采用多元线性回归分析（逐步分析法）；STEMI患者发生心血管事件的影响因素采用非条件二分类logistic回归分析（逐步分析法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同TIMI危险分组QRS波群终末部分改变检出情况比较 见表1。

由表1可见，高危者QRS波群终末部分改变检出的阳性率显著高于中危者、中危者高于低危者，两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者一般临床资料、TIMI风险评分比较见表2。

由表2可见，观察组入院时心率、Killip分级≥2级、cTnI、肌酸激酶同工酶 CK-MB、BNP、随机血糖、CRP水平高于对照组，LVEF低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。观察组TIMI风险评分显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者心血管事件发生情况比较 见表3。

由表3可见，观察组心血管事件发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 TIMI风险评分影响因素的多元线性回归分析见表4。

由表4可见，多元线性回归分析显示QRS波群终末部分改变与TIMI风险评分呈正相关（t=2.242，P＜0.05）。

2.5 STEMI患者发生心血管事件影响因素的多元logistic回归分析 见表5。

由表5可见，多元logistic回归分析显示QRS波群终末部分改变是STEMI患者发生心血管事件的独立危险因素（P＜0.01）。

表1 不同TIMI危险分组QRS波群终末部分改变检出情况比较[n（%）]

表2 两组患者一般临床资料、TIMI风险评分比较

表3 两组患者心血管事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

STEMI是最常见的一种急性冠脉综合征类型之一，有研究显示在所有急性冠脉综合征类型中，STEMI患者约占一半，该病发病较为急促，病情进展快，心血管事件和死亡风险较高。如何早期评估STEMI患者危险分层和预后情况一直是临床医师关注的焦点。心电图是临床常见的心肌梗死辅助诊断和病情评估的工具。既往对心肌梗死患者危险评估中，对心电图各导联ST段的变化研究较多，如ST段抬高幅度总和以及抬高导联个数对心肌梗死患者心肌缺血危险、梗死面积进行评估）[1-2]，近些年随着对心肌梗死患者电生理的不断研究，临床的注意力逐渐转向的QRS时间和形态学的变化。Birnbaum等[7]最早将QRS波群终末部分改变的现象称之为“3级心肌缺血”。STEMI患者QRS波群终末部分改变现象较为常见，有研究显示，对STEMI患者入院后给予心电图检查，QRS波群终末部分改变检出的阳性率约为 35%左右[9]。王萌等[10]、Bakirci等[11]均报道显示，QRS波终末部分改变的STEMI患者SYNTAX评分越高，提示出现此类异常现象的患者冠状动脉病变狭窄程度较严重。此类异常电生理现象是否在STEMI患者危险分层和预后评估当中具有临床意义还未曾明确。

表4 TIMI风险评分影响因素的多元线性回归分析

表5 STEMI患者发生心血管事件影响因素的多元logistic回归分析

本研究结果显示，高危者QRS波群终末部分改变检出的阳性率显著高于中危者、中危者高于低危者；观察组TIMI风险评分显著高于对照组；多元线性回归分析显示QRS波群终末部分改变与TIMI风险评分呈正相关。TIMI风险评分是目前临床应用最广泛的评估STEMI危险分层和预后危险的工具，其理论得分为0～14分，分值越高表示患者危险度越高[6]，依据临床具体病情该评分通常分为低危、中危和高危3个级别。本研究结果提示了随着STEMI危险分层的逐渐增高，QRS波群终末部分改变的检出率逐渐增高，另一方面出现此类异常现象的STEMI患者中TIMI风险评分显著高于未出现患者，且与危险分层呈正相关，说明了QRS波群终末部分改变在评价STEMI危险度方面具有重要的临床意义。本研究结果显示，观察组入院时cTnI、CK-MB水平显著高于对照组，提示了伴有QRS波群终末部分改变的STEMI患者心肌损伤程度重，梗死面积大；这与张琴[12]等报道的基本思想基本一致。Maria等[13]亦认为QRS波群终末部分改变是预测再灌注治疗前大面积心肌梗死的独立危险因素。本研究结果亦显示，观察组BNP、Killip分级（≥2级）高于对照组，而LVEF低于对照组，提示了伴有QRS波群终末部分改变的STEMI患者左心室重构程度越严重、心功能越差。Hassell等[14]报道显示前壁梗死的STEMI患者中QRS波终末部分改变检出率最高，且梗死面积最大，随访发病4个月后的LVEF最低。本研究结果显示，观察组心血管事件发生率高于对照组，多元logistic回归分析矫正混杂因素后显示，QRS波群终末部分改变是STEMI患者发生心血管事件的独立危险因素，且独立于高血压、心率、Killip 分级、cTnI、BNP、TIMI风险评分等因素之外。提示了QRS波群终末部分改变在预测患者预后风险中具有临床意义，可能是患者预后不良的早期预警信号。

STEMI患者出现QRS波群终末部分改变的机制尚未完全明确，有研究认为其发生与大面积心肌缺血密切相关。通常情况下对心肌组织中浦肯野纤维有较强的缺血耐受性[15]，一旦发生较为严重的心肌缺血情况（缺血时间较长或面积较大），浦肯野纤维便可出现异常的电生理活动，表现为心肌病变区域浦肯野纤维兴奋性降低、动作电位除极缩短且振幅降低，电传导延缓，心电图检查可显示出面对缺血区导联的QRS波群终末向量被其他向量所抵消程度降低，从而出现S波振幅缩小甚至消失，对应的则是R波振幅升高，出现QRS波群终末部分改变的异常电生理现象[16]。Ringborn等[17]报道显示，3级缺血现象（QRS波群终末部分改变）不仅预示着心肌梗死面积大，还预示心力衰竭、恶性心律失常和病死率高。Wolak等[18]报道显示，QRS波群终末部分改变是预测PCI后冠状动脉无复流的独立因素，是患者预后不良的早期指标之一。由此可见，伴有QRS波群终末部分改变的STEMI患者常出现大面积心肌梗死、心功能较差、冠状动脉病变严重、心血管事件发生风险和病死率高。

综上所述，心电图QRS波群终末部分改变与STEMI患者TIMI风险评分呈正相关，可能是心血管事件发生的早期预警信号，可考虑将其纳入评估STEMI危险分层的因素之一。但本研究存在一定的局限性，如纳入的病例偏少，且属于单中心研究，可能存在选择性偏倚。另外，此类患者TIMI危险评分、心血管事件的发生受到多种因素影响，虽然本研究经过多元logistic回归分析矫正混杂因素的干扰，但仍不能完全排除此类因素的影响，还需要纳入大样本病例对结果进行验证。