肝硬化患者血浆胆碱酯酶活性对麻醉剂米库氯铵代谢的影响 *

薛 姣，肖海峰，姜南艳，董 珂

(1.空军军医大学第二附属医院检验科，西安 710038；2．解放军987医院麻醉科，陕西宝鸡 721000)

胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)是人体重要的酶类之一，分为两种：一种是乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AchE)，另一种是血浆胆碱酯酶(plasma cholinesterase，PchE)。PchE主要由肝脏合成，主要水解某些酯类局麻药及肌松药，肝硬化患者PchE的活性可出现不同程度降低。有报道[1]指出，肝功能受损的患者接受全身麻醉时需谨慎，意在强调药物对肝功能的影响。米库氯铵是全身麻醉时使用的一种肌松药，具有高选择性、作用时间短、无蓄积等特点，该药经PchE水解，不直接通过肝脏代谢，可降低对肝硬化患者肝功能的影响。因米库氯铵经PchE水解，所以肝硬化患者对该药的代谢速度是减慢的，但国内关于该药的临床应用报道并不多，为更好地探讨该药在肝硬化患者的代谢特点，指导临床麻醉用药，开展了该研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取空军军医大学第二附属医院普外科2016年10月～2018年10月接受腹部手术的患者70例，年龄30～55岁。其中肝硬化患者35例，男性23例，女性12例，诊断标准：乙肝病史、影像学检查；非肝硬化患者35例，男性21例，女性14例，诊断标准：无乙肝病史，影像学检查无肝硬化。手术前一天严格访视患者，两组患者美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，体重指数20～28 kg/m2，肝功能均为A级，转氨酶均在正常范围内，无PchE活性异常。确定无神经肌肉系统性疾病，无细菌感染，无其他严重内科疾病。

1.2 试剂和仪器 试剂：上海科华生物股份有限公司的胆碱酯酶试剂盒。仪器：贝克曼全自动生化仪，型号：AU5800。

1.3 研究方法

1.3.1 术前采集患者静脉血2～3 ml，送我院检验科生化室检测PchE活性，正常参考值4 000～11 000U/L。如发现PchE活性严重异常即排除。

1.3.2 患者进入手术室后，连接心电、血氧饱和度监护，建立有创血压监护。两组患者采用同样的麻醉药物及麻醉诱导方法，肌松监测时刺激神经为尺神经，刺激方式为四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)，电流大小30毫安，波宽0.2毫秒，四个成串刺激比值(train of four stimulation ratio，TOFr)为0时表明肌肉完全被阻滞，TOFr为100%时表明肌肉未被阻滞。米库氯铵在麻醉诱导时采用单次给药，TOFr降为0时表明肌肉完全松弛，当再次监测到TOFr时(即TOFr>0)，表明肌松开始恢复，同时持续泵注米库氯铵维持肌松，记录自开始静脉注射米库氯铵至肌松开始恢复的时间(首剂作用时间)。肝硬化组在手术结束前30 min停止泵注，非肝硬化组在手术结束前20 min停止泵注，停止泵注后分别记录TOFr恢复到25%，50%和75%的时间。手术结束后按照标准方法拔除气管导管。为避免手术时间长短、出血量大小、输液量大小对PchE活性及恢复时间造成的影响，术中严格记录手术时间、出血量、输液量。手术时间小于2 h或大于4 h、术中发生大出血、发生麻醉并发症者最后均排除。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较 见表1。两组患者的手术时长、出血量、输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者PchE活性比较 肝硬化组PchE活性(4 174±799 U/L)与非肝硬化组PchE活性(6 274±1 151 U/L)比较，差异有统计学意义(t=8.865，P=0.000)。

2.3 两组患者首剂作用时间、TOFr时间比较 见表2。两组患者的首剂作用时间、TOFr恢复到25%，50%和75%的时间比较，差异均有统计学意义(均P=0.000)。

表2 两组首剂作用时间、TOFr恢复时间比较

3 讨论

本研究中所有患者虽然肝功能均为A级，但肝硬化组与非肝硬化组相比，PchE的活性明显降低，肝硬化组和非肝硬化组分别有11例、2例PchE活性低于4 000 U/L，而且肝硬化组最大值和最小值也均低于非肝硬化组，充分表明肝硬化患者的肝脏功能已受损。根据本研究结果推断肝功能为B，C级的患者PchE活性低于4 000 U/L以下者会大大增加。非肝硬化患者的PchE活性也有个别低于4 000 U/L，原因可能是多方面的。有研究[2-3]指出，PchE的活性可作为肝细胞受损的敏感指标，对评价肝功能储备、疾病发展预后具有重要意义，还可弥补传统的Child-Pugh肝功能分级方法的不足，传统方法中分级依据不包括PchE活性，所以对肝功能分级将PchE活性作为参考有一定科学性，具体分级标准有待进一步研究。

国外有关于PchE基因缺陷导致PchE活性严重低下的报道[4-5]，也有关于PchE活性低下导致术后长时间肌松才能恢复的报道[6]。据称PchE基因缺陷发生率与人种有关，黄种人非常罕见，所以国内关于PchE基因缺陷的报道很少。本研究中PchE活性最低值为2 620 U/L，未发现PchE活性严重低下的现象。PchE活性除受肝硬化本身影响外，还受血容量、药物、温度等因素的影响。既往有动物实验表明血液稀释可导致PchE活性降低，由此推测，手术时间长、出血量大，输液量大，PchE活性与术前相比下降幅度会更大。

国内有学者研究指出，肝功能受损时PchE活性降低，影响肌松药琥珀胆碱和酯类局麻药的代谢，同时也会影响米库氯铵的代谢[7]。本研究中两组患者在麻醉初期的首剂作用时间已经有统计学差异，但差距较小，分析原因与麻醉初期液体入量小，血液稀释度低，PchE活性还未发生明显变化有关。接受全身麻醉手术在手术结束时必须肌松恢复早于意识恢复，如意识恢复早于肌松恢复，患者会感到无法呼吸或呼吸困难，所以肝硬化患者停止泵注米库氯铵的时间要早于非肝硬化患者，如何掌握停药时间是本研究的目的，在正式研究之前，进行了预试验，最终确定停止泵注的时间早10min，继续进行研究，发现肝硬化患者停药后TOFr恢复到特定指标均慢10min左右，此结果是基于本试验条件下得出的，如患者肝功能差，手术时间明显变短或延长，输液量明显减少或增加，TOFr恢复时间可能会有变化。DEVLIN等[8]人的研究表明，患者病情越重，PchE活性越低，米库氯铵的代谢时间越长。本研究得出的结果与DEVLIN等[8]人的研究有相似之处。根据以往的研究结果结合本研究进行推断，肝功能为B，C级的患者对米库氯铵的代谢速度会更慢，但临床上接受手术的此类患者很少，进一步研究有一定困难。

综上所述，本研究观察到了肝硬化患者对米库氯铵代谢的特点，检测PchE活性有助于指导米库氯铵在肝硬化患者中的使用。在维持良好肌松的前提下，本研究未对米库氯铵的用量进行研究，术后未检测PchE的活性，不能建立准确的量效关系是本研究的局限性。