12例阑尾神经内分泌肿瘤的临床病理特点

陈莹莹 ，邱旭东 ，张国超 ，史艳芬 ，祁志荣 ，谭煌英 ⋆

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中西结合肿瘤内科；3.胃肠外科；4.病理科，北京 100029）

阑尾神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）属于罕见肿瘤，发病率仅为 0.15～0.6/10万，却是阑尾恶性肿瘤中最多见的一种，约占30%～80%[1]。其临床表现、辅助检查不具典型性，常因其他原因行阑尾切除术经病理偶然诊断。大多数预后良好[2]，但仍有少数患者一发现即为晚期，故提高对此病的认识非常重要。中日友好医院2013～2018年共收治23例阑尾NENs患者，现对其中资料相对完整的12例患者的临床病理特点进行回顾性分析，并结合相关文献对此病进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中日友好医院2013年1月～2018年12月收治的资料完整的12例NENs患者的临床及病理资料。其中男2例、女10例；年龄10～70岁，平均37.5岁，中位年龄40.5岁。其中＜18岁的3例，发病到就诊时间3d～20年。8例腹痛、2例大便改变、1例子宫异常出血、1例不详。所有患者均经术后病理或穿刺活检病理证实，资料完整且诊断明确。

1.2 诊断标准及方法

病理学分级依据2010年版WHO消化系统肿瘤病理学分类标准，将阑尾神经内分泌肿瘤分为（neuroendocrine tumor，NET）、阑尾神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）和混合性腺神经内分泌癌（mixed adenoendocrine carcinoma，MANEC），再将其分为 G1、G2、G3 级[3]。 增殖活性低NET多为G1级和G2级，参考2013年版中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识[4]，G3级包括高增殖活性的NET以及低分化的NEC。

所有患者均经术后病理或穿刺活检病理证实为阑尾神经内分泌肿瘤。

1.3 随访方法

主要通过电话、短信、门诊方式进行随访，随访时间每半年～1年1次，询问并记录患者治疗、转移、复发等情况。生存时间为自确诊到末次随访时间或死亡时间，末次随访时间为2019年1月30日。

图1 阑尾神经内分泌肿瘤的组织病理学形态（A-C）

2 结果

2.1 临床资料见表1

其中1例术前穿刺诊断明确，7例术前诊断为阑尾炎，1例为卵巢恶性肿瘤，1例为结肠肿物，1例为直肠NET术后，1例不详。

仅6例患者行相关辅助检查。5例行CT检查：发现阑尾增粗异常1例，升结肠肠壁增厚1例。3例B超检查中2例发现右侧包块。肿瘤标记物检查4例：异常者3例（1例CA125升高，1例CA125及 CA724均升高，MANEC患者 NSE升高）。3例内镜检查中发现结肠息肉2例。2例行MRI检查：1例发现盆腔实性占位，1例发现腹膜后淋巴结影。消化道造影1例发现阑尾形态欠规则。

2.2 病理分级

12例NENs患者病理分级：分化好的神经内分泌肿瘤（见图1，封底）11例（NETG1 8例，NETG2 2例，NETG3 1例），混合性腺神经内分泌癌1例。免疫组化：CgA阳性10例、阴性1例、未报1例；Syn阳性11例、阴性1例；Ki-67指数5例1%、3例2%、2例3%、2例30%。仅4例病理报告中描述肿瘤大小，均＜1cm。9例描述侵及范围，侵及肌层4例、浆膜下4例、子宫附件1例。

2.3 治疗方式

手术治疗：11例患者经手术切除阑尾后病理偶然发现该病。5例因术前考虑阑尾炎仅行阑尾切除术，2例阑尾切除术后再次行二次右半结肠切除术。1例因“卵巢肿瘤”手术，术中发现阑尾肿瘤，故子宫附件阑尾全切；1例因直肠NET术后回肠造瘘切阑尾；1例因结肠肿物切除阑尾；1例因阑尾根部肿物化脓切除阑尾及部分盲肠。药物治疗：2例患者曾行化疗，方案为 XELOX、CAPTEM。

2.4 随访及预后

12例患者均得到随访，随访时间1～60个月。高增殖活性NETG3患者发生颈部、纵膈、腹盆腔等多发转移而死亡，MANEC患者发生子宫、附件转移，1例NETG2患者不除肠系膜淋巴结转移，其余均未发生转移。

3 讨论

阑尾NENs大多位于阑尾尖端，临床上无特异的症状和体征，极少会出现类癌综合征，只有局部病变严重或广泛远处转移时可能出现腹痛、包块或肠梗阻等表现[5]。本组12例患者中女性多见，8例以腹痛为主要症状，多数被误诊为“阑尾炎”，与文献报道一致。

不同于一般的肿瘤术前可通过各种辅助检查对肿瘤的大体情况作出评估，阑尾NENs大多被偶然诊断，术前未能及时行详尽的辅助检查或术前检查并未发现特殊，这也是易误诊、漏诊的原因之一。本组患者中，仅6例患者行相关辅助检查，包括CT、MRI、超声、内镜、消化道造影等，发现阑尾异常者甚少，或仅提示炎性包块，对阑尾NENs的确诊存在难度。生化标记物方面，有研究表明肿瘤负荷与血CgA水平有一定关系，当阑尾NENs＜2cm时CgA可正常，而肿瘤较大时CgA值可能较高[6]。应注意，血CgA水平易受 PPI药物的应用及心肾功能不全、肝硬化等多种疾病的影响，在解读结果时应当充分考虑到以上情况。

表1 12例NENs患者临床与病理资料

阑尾NENs的确诊主要依靠组织病理学检测，免疫组化较特异性标记物中突触素（Syn）和嗜铬粒素A（CgA）是神经内分泌肿瘤通用标记物，为必须进行的项目，但L细胞型阑尾NENs可不表达CgA[7]。本组患者中66.7%为NETG1且术后均无转移及复发，但也有1例NETG3患者确诊时已为晚期，预后不佳，很快出现死亡。这也符合其分级越高、分期越晚，预后越差的特点。

治疗上，阑尾NENs最主要且首选的治疗方案为手术治疗，大多可达到根治性的目的[8]。本组患者仅有2例行药物治疗，分别是MANEC、NETG3的患者，前者术后经化疗病情控制良好，无复发及转移；后者的晚期患者曾先后接受多种方案效果不佳，病情急剧进展致死亡，故晚期患者的确切治疗方案有待于进一步探索。

阑尾NENs总体预后较好[9]，SEER数据库及相关的系列研究[10，11]显示，局限性病变的5年生存率为94%，区域病变为84.6%，伴随远处转移时为33.7%。随访方面，推荐对于肿瘤＜1cm、1～2cm无淋巴结受累、R0切除之后的患者无需随访，但对于具有高危因素（如阑尾周围深度浸润、血管侵犯等）、R1切除、肿瘤＞2cm的患者，建议第一年每半年复查1次，以后每年复查1次[2]。本组患者均得到随访，除发现即为晚期患者快速死亡，其余均为生存状态，符合文献报道中阑尾NENs相对预后较好、生存率较高的特点。