80岁以上高龄患者髋部骨折术后1年内死亡率及相关因素分析

陈 超，布特格勒其，赵自芳，鲍 林，高 腾，尹毅青

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

目前医疗技术进步及对于生活质量要求的提升，使得以往以保守治疗为主的超高龄（＞80岁）髋部骨折的患者开始越来越多地接受麻醉和手术治疗，但由于高龄患者身体状况差，合并基础疾病多，围术期麻醉和手术风险较大，死亡率高，给社会和家庭带来沉重负担[1]。本研究旨探明80岁以上高龄患者髋部骨折术后1年内死亡的相关危险因素，从而提高围术期的生存率和患者的生活质量。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取中日友好医院2012年1月1日～2014年6月30日髋部骨折高龄（年龄＞80岁）行防旋股骨近端髓内钉术（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、生物型半髋置换术、水泥型半髋置换术的住院患者107例，ASA分级为Ⅱ-Ⅳ 级。所有研究数据来源于中日友好医院电子病历记录系统（北京嘉和美康电子病历平台Version 5.5）。

1.2 方法

本研究为回顾性队列研究，按照结局将患者分为生存组和死亡组，收集患者人口学信息、术前状态、术中麻醉信息、术后恢复状态以及术后随访信息。各观察因素诊断以病历临床诊断为标准，并于2015年1月～2016年1月通过电话随访，记录患者术后1年内的生存状态、死亡原因、并存疾病、日常生活能力评估以及精神状态评估。生存时间从手术日算起，未满一年则按实际月数记录，满一年则记录生存时间12个月。所有随访患者均被充分告知研究目的，并取得患者或其监护人的同意及配合。

纳入标准：（1）因创伤所致髋部骨折患者（经髋部X片确诊存在股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折）；（2）年龄＞80 岁。 排除标准：（1）未行手术治疗；（2）肿瘤所致病理性骨折患者；（3）同一部位再次骨折患者。

1.3 统计学处理

采用SPSS软件（22.0版本）进行统计学分析，所有假设检验均采用双侧检验，连续变量使用独立样本t检验，分类变量使用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料

2组年龄、性别、ASA分级、BMI、麻醉时间、麻醉方法、手术类型、骨折类型、输血量及ICU治疗时间等一般资料均无统计学差异（P＞0.05）。冠心病、肺部疾病、出血量2组存在显著性差异（均P＜0.01）。

表1 多因素Cox生存风险回归分析

2.2 结果

本研究计划纳入107例，结果有58例有效，49例失访，失访原因包括：联系方式更改或空号22例，电话联系5次均未接通或拒绝合作的有25例，尚有2例因病历记录不详致联系方式无效。术后1年内总死亡率为34.48%。通过单因素Cox生存风险回归模型对各个观察变量进行分析，发现术前患有肺部疾患（HR=3.96，95%CI 1.61～9.75，P=0.003，见图1、封三）；泌尿系统感染（HR=5.70，95%CI 1.28～25.42，P=0.02），术 中 出 血 量（HR=1.01，95%CI 0.99～1.12，P=0.003）以及术后发生心血管事件（HR=3.66，95%CI 1.21～11.07，P=0.02）4项与高龄患者髋部骨折术后1年内死亡率相关，是独立危险因素。

将术后谵妄与上述4项独立危险因素纳入多因素Cox回归分析等见表1。术后谵妄的患者单因素Cox分析时P=0.28，无统计学意义，但在多因素Cox分析时其死亡风险比例4.75，P=0.014，有统计学意义，提示术后谵妄并非高龄患者髋部骨折术后1年内死亡的独立危险因素，但当合并术前肺部疾患、泌尿系统感染及术后新发心血管事件时，与高龄患者髋部骨折术后1年内死亡风险增加相关。

图1 术前肺部疾患的生存曲线

3 讨论

80岁以上的髋部骨折患者，由于自身各系统的脆弱性及手术麻醉的应激状态，围术期既有合并症和新发的并发症都是围术期近期及远期死亡率的重要相关因素，与患者的生存率和生存质量密切相关。髋部骨折是高龄患者常见的意外伤害[2]，髋部骨折导致患者长期卧床，会引起坠积性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎缩以及静脉血栓形成等并发症，导致患者的死亡率增加[3，4]。

多项研究都证实术前合并症是高龄患者髋部骨折术后1年内死亡率的危险因素[5，6]，术前存在心脏疾病、肺部感染、心力衰竭、糖尿病、尿路感染、低血色素以及合并疾病数量≥2可能是独立的危险因素。本研究中，术前合并肺部疾患的高龄患者死亡风险是未合并者的3.68倍，合并尿路感染的高龄患者髋部骨折术后1年内风险增加5.7倍，而当同时合并术前肺部疾患及术后心血管事件时，其风险可＞7倍。肺部疾患是高龄患者常见的并存症，高发病率的COPD会引发呼吸、循环系统功能紊乱，长期卧床会引起感染、坠积性肺炎等，都会影响患者的术后生存率。高龄患者肾脏及泌尿道发生退行性病变，局部粘膜抵抗力下降，膀胱肌群张力及排尿反射均减弱，排尿功能紊乱，细菌极易局部定植引发泌尿系感染，导致后续的生理紊乱和病理变化，对预后产生影响。本研究中术后新发心血管事件与术后1年内死亡率相关，有6例患者发生术后心血管事件，均为房颤。房颤与远期预后的相互关系目前尚不明确，但高龄患者肝肾功能减退，药物消除减慢，麻醉药物效应显著增强，容易引起循环抑制和低氧血症，同时髋部手术出血量大、骨水泥植入等均可引起术中血流动力学变化，这会增加高龄患者心脏负担以及心律失常风险。因此，麻醉医生在参与围术期管理时，应更加关注患者术前并存的肺部疾患、尿路感染等并发症的控制情况，更充分地评估高龄患者对麻醉手术的耐受性，减少术中血压波动，预防术后房颤等心血管事件的发生。

术后谵妄是高龄患者常见的并发症，在一项系统性回顾提示，髋部骨折患者术后谵妄发生率达到24%，通过荟萃分析提示年龄越大和并存症越多越容易发生术后谵妄[7]。而谵妄是影响患者术后的功能恢复的独立危险因素[8]。本研究提示80岁以上髋部骨折患者术后谵妄发生率高。但单独并发术后谵妄时，患者仅发生急性的认知功能和意识改变，对其他器官功能状态影响相对较小，而当合并术前肺部疾患、术前尿路感染、术后心血管事件时，术后谵妄可与其他合并症相互促进，加重患者器官功能负担，协同增加器官功能不全风险，并最终增加死亡率。由此，麻醉医生围术期管理中应重视防治高龄髋部骨折术后谵妄危险因素，减少术后谵妄发生并且积极治疗其他合并症，从而改善患者预后。不同研究中麻醉方式对高龄髋关节骨折患者远期死亡率是否有影响目前尚无定论。Bilsel等[9]开展的578例患者的研究中发现，麻醉方式对术后死亡率的影响并没有统计学差异。而Karaman等[10]对65岁以上患者进行的研究中则提示麻醉方式影响术后死亡率。在本研究中没有如预期地发现麻醉相关的因素与术后远期死亡率之间的关联性，与之前一些研究结论相符。提示在完善的术前准备、正确的术中监护以及足够的重视下，麻醉方式不再是影响预后的独立危险因素，因此麻醉医生更应关注对高龄髋关节骨折患者围术期的评估和术后随访处理，将麻醉医生的角色延伸到术前和术后的临床工作中，从而提高患者术后生存率。