食管异物并发主动脉夹层动脉瘤1例临床分析

杨阳

【摘要】目的：探讨食管异物并发症的治疗和预防。方法：回顾分析1例食管异物并发主动脉夹层动脉瘤的临床诊治过程，并结合相关文献进行分析。结果：病例为老年女性患者，以胸痛并吞咽困难1天为首发症状，行全麻下食管镜食管异物取出术，术后7天出现胸腹主动脉夹层动脉瘤，1月后死亡。结论：主动脉夹层动脉瘤是食管异物的严重并发症，需引起重视，早发现早治疗。

【关键词】食管异物;主动脉夹层动脉瘤;

【中图分类号】R543.5

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2019）12-090-01

食管异物是耳鼻咽喉头颈外科及消化内科常见急诊之一，最多见于老年人，诊断易明确，但处理不当可导致严重后果，甚至危及患者生命，及时恰当的处理是治疗的关键[1]。

1 临床资料

患者女，88岁，以“胸痛伴吞咽阻挡感1天”首诊于我院消化内科。患者就诊前1天进食时突然出现吞咽阻挡感，当时随即出现呕吐，呕吐物为口内食物，伴少量鲜红色血液，后开始出现胸骨后持续性疼痛，急诊行食管CT，显示相当于主动脉弓水平的食管内见一前后走行的条状高密度影，食管上段扩张，主动脉未见明显异常（图1），消化内科予行食管镜检查，发现距门齿约16cm处内巨大血凝块阻塞整个食管，胃镜无法通过，遂由我科收入院。入院后予禁食、补液等治疗，并给予主动脉CTA检查，CT显示异物与主动脉毗邻，但不密切，主动脉未见明显异常（图2），查血常规白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞百分比81.5%，血红蛋白97g/L，排除手术禁忌后于当日急诊行全麻食管镜下食管异物取出术，术中于距离门齿20厘米处见团块状异物，异物由大量血凝块包裹一块不规则形状鱼骨头形成，取出后见该处食管壁黏膜糜烂明显。术后予留置胃管，鼻饲饮食，头孢他啶3gbid静滴抗感染治疗，并同时止血、补液治疗。术后患者未诉明显胸痛等不适，但一直有发热症状，体温37.1-38.6摄氏度。术后第5天，予查血常规显示白细胞计数7.6×109/L，中性粒细胞百分比82.4%，血红蛋白110g/L，超敏C反应蛋白139mg/L，予更换为美罗培南1000mg q8h静滴加强抗感染，并复查食管CT，显示食管周围脂肪间隙模糊，胸腹主动脉夹层动脉瘤形成（图3），复查主动脉CTA显示主动脉夹层动脉瘤Debakey III型（图4），经心胸外科、普外科、感染病科多科会诊后，认为感染性主动脉夹层动脉瘤，计划予抗感染、降血压治疗，但患者及家属决定放弃治疗，要求出院，患者于1月后因动脉瘤破裂而死亡。

2 讨论

由于食管的解剖位置贯穿颈部、胸部，且与肺、纵膈、心包、气管、主动脉等重要结构的毗邻关系复杂，食管异物常常有并发症的发生[2]。有文献指出，食管异物并发症的发生原因主要有三个方面：一是由于异物堵塞妨碍摄食，以致脱水、电解质紊乱、休克甚至死亡;二是异物压迫喉、气管出现呼吸困难，窒息死亡;三是异物损伤食管壁，食管穿孔引起食管外感染，由此引起各種严重并发症。常见危险的并发症有动脉食管瘘致大出血、纵隔脓肿、食管穿孔、咽后壁脓肿等[3]。

年龄是引起食管异物并发症的危险因素之一，年龄越大，并发症的发生率越高，且严重程度越高[4]。由于老年人口腔神经末梢感觉迟钝，常常不易发现口内异物，且视力减退，分辨不清食物中的骨或刺，部分老年人牙齿脱落，咀嚼有困难，不易将异物剔除或由于牙托过松，容易把义齿吞下等原因，老年人是食管异物较高发的人群，另一方面，老年人多为独居，对误咽异物的重视度不够，误咽异物后吞饭、喝醋的错误观念根深蒂固，且对症状的耐受度高，常常导致就诊时间较迟，延误了病情，加重了并发症发生的风险。本病例患者为88岁高龄老人，且老人为独居，术后经再次反复询问病史，患者发病当时与家人共同进餐，所食用食物中并没有骨刺类食材，而7天前患者独自一人进餐时有食鱼史，所以我们认为该患者食管异物病程实际上为7天，就诊时间的延误也是导致该患者发生此严重并发症的原因之一[5]。

食管穿孔增加了食管异物并发症发生的风险[6]。尖锐、狭长的异物容易引起食管穿孔。食管壁的破损是导致纵膈感染的主要原因，术前CT显示有食管外高密度影、食管周围积气等影像表现时，需高度怀疑食管穿孔，对于这部分病例，手术当中应注意使用异物钳夹住穿孔一端异物，先将异物穿出食管壁的一端退入食管内在缓慢取出异物，以免加重食管壁的破损，引起并发症发生，并且术后留置胃管的时间应适当延长，同时要重视加强抗感染治疗。

主动脉夹层动脉瘤是食管异物少见但严重的并发症[7]，属于IV级胸食管异物损伤。食管穿孔引起的纵隔炎症累及邻近大动脉如主动脉，造成动脉弹力层感染变性、缺血坏死，形成假性动脉瘤或食管主动脉瘘，死亡率较高。有研究指出发生主动脉夹层动脉瘤时可在低温体外循环或左心转流下行人工血管置换术[8、9、10]，但是由于费用昂贵，手术复杂，且患者多局部感染严重，手术成功机会很小，目前仅见零星治疗成功病例的文献报道。因此，我们认为，降低此类并发症死亡率的重点在于早发现早手术、强力的抗生素治疗以及和胸胸外科、血管外科的积极沟通上。

除了对食管异物的明确诊断和积极治疗以外，加强人群的安全防范意识也是降低严重并发症发生的有效措施，医务工作者应通过各种渠道，广泛深入地宣传食管异物的严重后果，普及简单有效的急救知识，以期减少食管异物死亡事件发生。

参考文献：

[1] 谢洪，尹金淑，彭洪，等.成年食管异物住院患者的临床分析[J].中国内镜杂志，2018，24（8）：46-51.DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2018.08.008.

[2] 刘晖，王建刚，张晓彤，等.食管异物1252例临床分析[J].中国临医学，2005，12（4）：669-671.DOI：10.3969/j.issn.1008-6358.2005.04.044.

[3] 刘雄光.食管异物严重并发症的诊治体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科志，2001，7（2）：106-108.DOI：10.3969/j.issn.1007-1520.2001.02.016.

[4] 石建华.引发食管异物并发症的危险因素[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（12）：758-759.DOI：10.3969/j.issn.1001-1781.2004.12.019.

[5] 石亮亮，張妮娜，凌亭生， 等.食管异物就诊时间对临床预后的影响[J].中华消化内镜杂志，2018，35（10）：736-739.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2018.10.009.

[6] 宋丽华，张瑞迪，米光曦，等.食管异物患者围术期并发症的治疗[J].中国全科医学，2008，11（15）：1398-1399.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2008.15.033.

[7] 昌盛，程邦昌，黄杰，等.胸食管异物损伤病变的分级和外科治疗[J].中华外科杂志，2006，44（6）：409-411.DOI：10.3760/j：issn：0529-5815.2006.06.017.

[8] 陈同，杨三德，谢维泉，等.食管异物合并主动脉食管瘘的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14（6）：361.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.1998.06.020.

[9] TOKUDA Y， MATSUMOTO M， SUGITA T，et al.Successful repair of an aortoesophageal fistula caused by a thoracic aortic aneurysm： report of a case.[J].Surgery today，2004，4（4）：357-359.

[10] SICA GS， DJAPARDY V， WESTABY S.Diagnosis and management of aortoesophageal fistula caused by a foreign body[J].2004，772217-2218.