烧伤深度诊断仪在烧伤外科临床教学中的应用

房 贺，陈基快，潘博涵，水锨崎，姜晓瑜，周雅梅，赵志青，郑兴锋

(海军军医大学：A.长海医院外科学教研室；B.海军医学系卫生毒理学教研室；C. 长海医院烧伤外科，上海 200433)

烧伤的诊断包括面积诊断、深度诊断及程度诊断三个不同方面，其中深度的准确诊断对于判断患者伤情及制定后续治疗计划具有非常重要的意义，也是烧伤外科教学中的重点内容。目前，对于烧伤创面深度的诊断主要依赖于主观观测，观测指标往往依靠经验而非精确的判断，不同医师对于同一创面的认识及判断不同，往往造成对于创面深度诊断的准确率不高，在教学过程中不能形成统一的标准，学员往往存在困惑，教员也无法有效地评估此项技能的教学效果。烧伤深度诊断仪能够将烧伤的深度进行量化，从而对学员的深度诊断能力进行评价。本文将烧伤深度诊断仪引入烧伤教学，可以较为客观准确地评价烧伤深度的教学效果，并改进教学方法。

1 对象和方法

1.1 教学对象

选取2017年在长海医院烧伤科学习的学员共计110名，其中2013级临床医学五年制本科实习生76名，非烧伤专业硕士研究生20名，上海市住院医师规范化培训学员14名，其中规陪学员均已取得硕士研究生学历且均非烧伤专业。以上学员在此之前均未曾在烧伤科实习，且未参与烧伤相关的工作及研究。

1.2 教学实施

学员入科后，先对其进行相关的理论教学，其中烧伤深度的判断部分作为重点教学内容之一。在理论授课之后，学员进行第一次创面深度进行诊断，对其诊断能力进行评价，评价结果计为培训前得分。此后在带教教员的指导下，每位学员每天评估不低于10个烧伤创面。在入科培训后1～2周后再次对学员的创面深度诊断能力进行评价。

1.3 评价方法

根据经验不同，外科医生对于烧伤深度判断的准确率不高，据报道，基于经验的传统方法进行创面深度诊断的准确率在50%～70%之间[1-2]。激光多普勒LDI技术对于创面深度诊断的准确率明显优于传统的主观诊断[3-4]，有文献报道其准确率则可高达95%以上[5]，烧伤深度诊断仪是基于激光多普勒技术的烧伤创面深度诊断仪器，由于其准确率高，在教学过程中，以该仪器的诊断结果作为深度诊断的标准。以长海医院烧伤科主治医师为调查对象，其创面深度诊断的准确率在65%～75%。鉴于专科医生对创面深度诊断仍存一定误差，因此我们将学员判断的创面深度与烧伤深度诊断仪扫描的结果对比，若两者相符则诊断正确，若两者不符则诊断错误，正确率在60%以上视为深度诊断合格，正确率在60%以下视为深度诊断不合格。具体实施方法：随机抽取烧伤门急诊患者10名，由学员独立判断其创面深度，同时使用烧伤深度诊断仪对创面深度进行诊断，两者对比计算学员诊断正确率，并记录诊断合格人数。

1.4 统计学方法

使用SPSS23.0软件进行统计学分析，计数数据采用χ2检验；计量资料2组间差距采用t检验，3组间差异采用单因素方差分析；P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

比较各组学员性别、年龄，差异无统计学意义(P>0.05)，各组年龄比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

培训前学员创面深度诊断合格率为38.2%，培训1周后合格率为59.1%，培训2周后合格率为83.6%，较培训前合格率均有提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，表1。

表1 不同时期学员合格情况

注：P值均为与培训前比较

不同学历学员在同一时期的诊断合格率基本相同，差异无无统计学意义(P>0.05)，但同一学历在不同时期(培训前、培训1周后、培训2周后)差异有统计学意义(P<0.05)，表2。

表2 不同学历学员在不同时期合格人数

注：P值为3个时期合格率的差异比较

3 讨论

皮肤是人体最大的解剖器官，从外向里依次分为表皮层、真皮层及皮下组织，不同组织分层之间又由结构与功能不同的细胞组成。由于皮肤解剖学特点，热力因素引起的皮肤烧伤往往表现不一，传统的烧伤深度诊断即是基于此来做出判断。烧伤深度诊断一般采用三度四分法，即将烧伤深度分为I度、浅II度、深II度和III度，而在烧伤学界，在2003年经中华医学会烧伤外科学会讨论，将三度四分法扩展为四度五分法，即将原来III度烧伤分为III度和IV度[6]，新的III度烧伤指皮肤全层的烧伤，IV度烧伤指深筋膜以下，伤及肌肉、肌腱、骨等的深度烧伤。在烧伤外科教学中，我们已经按照更新的烧伤深度标准进行教学，这既符合教学要求，同时又给学员以学术在不断更新进步的初步印象，对学员以后临床、教学、科研的学习均有一定的帮助。

烧伤深度诊断是烧伤外科教学中基础，也是每位医学生必须掌握的技能之一。I度烧伤在组织学上表现为伤及表皮浅层的烧伤，临床表现为表面红斑状、干燥，烧灼感；浅II度烧伤为伤及表皮生发层和真皮乳头层，局部可有大小不一水疱形成，伴红肿，表皮脱失后创基红润、渗出较多，疼痛明显；深II度烧伤为伤及真皮乳头层以下但未达皮肤全层，创面局部也可由水疱形成，但创基红白相间，痛觉迟钝；III度烧伤又称焦痂样烧伤，局部苍白、焦黄甚至炭化，一般无水疱形成，创基质韧如皮革，痛觉消失，感觉迟钝，拔毛试验不痛且易于拔除，局部可见树枝样栓塞的毛细血管网；IV度烧伤早期表现往往与III度烧伤类似。传统的烧伤深度诊断方法即是基于以上不同的临床表现，不难看出，I度和III度、IV烧伤临床表现相对较为特异，临床诊断也比较容易，准确率也相对较高，而介于其之间的浅II度和深II度烧伤在临床表现上存在相似之处，并且此两类烧伤创面在临床中较为普遍，诊断依据以主观判断为主，因此准确率不高，且与经验呈一定相关性。据文献报道，经验薄弱的医师判断烧伤创面深度的准确率为约50%，而经验丰富的外科医师的准确率也仅达64%～76%[7]。因此，传统的烧伤深度诊断方法存在诊断不够准确且与医师经验相关的问题，基于传统深度诊断方法的教学往往存在以下问题：仅凭带教教师经验判断，对烧伤深度的诊断不够准确，且与带教教师经验相关，无法形成统一的标准，使学员进行深度诊断，没有可靠的参照进行评判，易使学员产生困惑，无法评估教学效果。在教学过程中，特别是诊断不同层次的教学对象，由于无法对教学效果进行评估，因此也无法针对性地进行教学改进和提高。

激光多普勒成像(Laser Doppler Imaging, DPI)技术作为一种较新的技术，结合了激光成像和多普勒血流成像两种技术，目前，在判断创面愈合时间、评价烧伤深度、指导烧伤治疗策略以及瘢痕管理等方面均得到了广泛应用[8-9]，特别是在烧伤深度诊断方面，具有准确性高、评价稳定的特点，明显优于传统的临床深度诊断方法[3]。黄莺等研究发现，LDI技术诊断创面深度的准确率在95%以上，远优于临床经验诊断[5]。将基于DPI技术的烧伤深度诊断仪引入烧伤教学，可以对学员的学习效果进行量化评估，进而对教学效果进行评价。

烧伤创面的深度诊断作为一种偏向实践的技能，仅靠理论知识的学习是不能够完全掌握的。创面深度诊断能力的提高，更多地依赖于实践经验的不断积累。本研究结果发现，即使经过理论授课，学员创面深度诊断合格率仅为38.2%，这提示单纯的理论学习对于准确的烧伤深度诊断是不够的。经烧伤科技能培训1周后，烧伤深度诊断合格率为59.1%，培训2周后合格率为83.6%，较培训前均有明显提高，这也进一步证实持续的实践经验的积累对于烧伤深度诊断准确率的提高具有较大作用。

由于烧伤作为相对专业的学科，在很多医院并没有独立的烧伤科室，没有实践的练习，很多医学院校学生在毕业后甚至无法完成简单的烧伤科操作[10]。本研究也得出相似结论，即使取得执业医师资格证书的规培学员，在未经烧伤专科培训前，烧伤创面深度诊断的合格率仅为35.7%，较本科在读学员(合格率为39.5%)和研究生在读学员(合格率为35%)无明显差异。经过烧伤专科培训之后，诊断合格率明显提高，经2周培训后，诊断成功率提高至85.7%，具备了专科医师的创面深度评估水平。由此可见，现阶段在全国范围内开展的规范化培训对于医学生毕业后的继续教育非常必要[11]，一方面可以使此前所学理论知识进行实践；另一方面可以更加全面地掌握各专科所必须的基本技能和素质。

综上所述，本研究首次将烧伤深度诊断仪引入烧伤教学，能够对学员的创面深度诊断能力进行同质化评价，同时也可以较为量化的反馈教学效果，为进一步改进教学方法提供指导。当然，作为一种新型的教学工具，烧伤深度诊断仪也存在一定的不足，比如对于一些面积较大的创面，诊断仪扫描时间较长；对于一些不够平整创面，诊断仪进行深度诊断时存在一定偏差。在以后的教学活动中，笔者将进一步开发烧伤深度诊断仪的教学作用，拓展新型教学方法。