西药联合四妙痛风散治疗痛风性关节炎急性期44例临床观察

蒲 椿 张龙剑锋2 何晓明 杜 勇3 马 芊

1.昆明市经开人民医院，云南 昆明 650200；2.云南中医药大学 云南省傣医药与彝医药重点实验室，云南 昆明 650500；3.河北大学附属医院风湿科，河北 保定 071030

痛风是临床多发常见病，随着人们生活水平的提高，食品不断丰富，饮食结构改变，该病的发病率逐年上升，并有年轻化趋势[1]。该病的发生主要是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少，尿酸盐沉积而引起的急、慢性炎症和组织损伤，其与高尿酸血症直接相关[2]。根据其病程发展特点分为三个阶段[3]：急性发作期、临床缓解期和慢性迁延期。痛风急性发作期，会出现单个关节或远端关节红、肿、热痛等急性炎症症状[4]。治疗的目的是迅速有效地缓解、消除急性关节炎发作，预防关节炎复发，纠正高尿酸血症，促进组织中尿酸盐晶体逐渐溶解，预防并发症及尿酸肾结石形成。西药治疗常规选用非甾体抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)、秋水仙碱、糖皮质激素或促肾上腺皮质激素，但是长期单一使用西药治疗，不良反应、副作用相对较大[5-7]。中医药治疗痛风急性期疗效确切，且不良反应低，逐渐受到国内外关注[8]。

近三年来昆明市经开人民医院中医科采用中西结合的方式治疗该疾病，缓解了单一使用痛风基础药物带来的不良反应及副作用，疗效确切，逐渐为医生所重视，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取昆明市经开人民医院中医科2017年1月至2019年3月在门诊或住院部确诊为急性痛风的患者，符合纳入标准病例共88例，排除106例，根据诊治时间先后，随机分为对照组44与治疗组44例例。对照组女12例，男32例；年龄22～65岁，平均(38.25±7.64)岁；病程0.5～10年，平均(3.5±0.4)年；急性发作时间1～6 d，平均(2.9±0.7)d。治疗组女13例，男31例；年龄22～65岁，平均(39.61±8.34)岁；病程0.5～10年，平均(3.2±0.5)年；急性发作时间1～7 d，平均(4.5±0.5)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照由中华医学会风湿病学分会发布的《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》[9]。中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[10]。

1.3 纳入标准 ① 2017年1月至2019年3月在昆明市经开人民医院中医科确诊为痛风急性期的门诊与住院患者；②年龄22～65岁之间；③性别不限；④符合《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》诊断标准[9]；⑤符合《中医病证诊断疗效标准》中湿热内蕴证型的诊断标准[10]；⑥依从性好，治疗期间尊医嘱配合科室治疗。

1.4 排除标准 ①有严重心血管、肝肾功能、造血系统等并发疾病；②由于肝肾功能减退或衰竭导致的继发性痛风；③其他类型关节炎；④对四妙痛风散过敏者；⑤依从性差的患者。

1.5 治疗方法 根据《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》[9]指导要求，嘱咐所有病人均强调低嘌呤饮食、日饮水量不低于1.5 L，尽量抬高患肢，静卧休息。

1.5.1 对照组 采用醋氯芬酸肠溶片(生产厂家：江苏吉贝尔药业有限公司，规格：500 mg×16片，国药准字H20050272)，口服100 mg，每天2次。服用2周后，复查血尿酸及血沉等实验室指标。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上加用自拟经验方四妙痛风散治疗。基本方：黄柏15 g，苍术10 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，萆薢10 g，威灵仙10 g，虎杖10 g，车前子10 g，泽兰10 g，泽泻10 g。并根据患者性别、年龄及临床表现对药味及用量进行加减(所有药材均由昆明市经开人民医院中药房提供)。具体为：冷水煎服，日3次，早8时，中13时，晚20时，餐后1小时服用，每次200 mL，服用2周。一周为1个疗程，根据患者症状调整方剂药量，连续治疗2个疗程后，复查血尿酸及血沉等实验室指标。

1.6 观察指标 实验室生化检查：血尿酸(BUA)、C-反应蛋白(C-RP)[11]。症状体征评分：①关节疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)；②关节肿胀：0分为无肿胀；1分为关节轻度肿、皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显；2分为关节中度肿、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显；3分为关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失；③关节活动障碍(级)：0=关节活动不受限；1=关节活动受限1/3以内；2=关节活动受限2/3以内；3=关节活动受限2/3以上。不良反应：治疗期间出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应情况[5-7]。

1.7 疗效判定 疗效评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则(试行)》痛风相关疗效评价标准进行疗效评估[10, 12]。①治愈：中医临床症状消失(包括疼痛、红、肿、热等)，关节活动正常，积分减少≥95%；②显效：中医临床症状消失，患者关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%；③有效：中医临床症状基本消除，患者关节活动轻度受限，30%≤积分减少<70%；④无效：中医临床症状无明显改善，患者关节活动、关节炎，积分减少<30%。计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为93.1%，对照组总有效率为88.6%(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组，有统计学差异(P<0.05)。两组VAS评分及关节肿胀、活动受限评分均较治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后的VAS评分、关节肿胀、活动受限评分均低于对照组(P<0.05)。见表1～4。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，△P<0.05

组别例数治疗前治疗后对照组44498.06±68.74 325.55±82.55#治疗组44496.35±67.56305.25±66.64#△

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

组别例数治疗前治疗后对照组4410.46±3.35 5.85±0.84#治疗组4410.56±3.524.95±0.62#△

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

表4 两组症状体征评分比较 (分，

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.2 药物不良反应发生情况 治疗组出现不良反应2例，药物不良反应发生率为4.5%；对照组出现不良反应3例，药物不良反应发生率为6.8%。两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

对于痛风急性期的处理，《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》[9]推荐治疗药物主要是非甾体类消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，但长期单一使用西药副作用明显，包括：严重胃肠道反应、肝损害、神经毒性、骨髓抑制、过敏、生育缺陷等[5-7]。目前的临床资料表明，该病治疗药物品种相对较少，又由于不良反应等因素，导致药物选择受限[7]。近年来随着中医药、民族医药的研究进展，对该病的治疗提供了更广泛的治疗思路[8, 13]。

“痛风”在中医学中属于“痹证”范畴，其证型属湿热、痰凝、浊毒，历代医家认为先天禀赋不足、后天失养、或调摄不慎、饮食无节、过食高粱厚味导致脾胃功能紊乱、水谷运化失司，致湿热内生、肾气不足、清浊泌别失司、湿热不得排泄、反下注于足，邪气结聚，蕴热生毒，气血不得宣通，导致关节红、肿、热、痛等症状发生。所以，中医对痛风的诊断、分型、治疗、选方均首责之脾、肾两脏，脾虚不足健运，肾虚不足温阳利水成为痛风的主要发病机制。痛风急性期以湿热内蕴证在临床上多见，治疗多以“解毒、清热、利湿”为主[14]。在传统中医学中，四妙散作为清热利湿解毒的经典方剂运用广泛。

笔者查阅以往资料，有许多关于临床运用四妙散加减治疗痛风急性期，并取得较为满意疗效的报道。吉吉木日等[15]用内服四妙散加味同时联合中药外敷的方式，治疗痛风急性期患者共83例，治疗结果总有效率为100%；黄飞等[16]以内服加味四妙散，并外敷金黄膏的方式，治疗急性痛风性关节炎，治疗组总有效率为94.03%；陈肖等[17]采用内服加味四妙散，配合外敷解毒散封包治疗湿热内蕴型急性痛风性关节炎，观察结果疗效确切。姚琪等[18]以口服西药塞来昔布结合内服四妙散的方式治疗湿热蕴结型痛风性关节炎，治疗组总有效率98.3%。刘璐等[19]研究发现加味四妙散汤剂，可能通过抑制炎症细胞的聚集、下调关节液中炎性细胞因子，从而减轻痛风性关节炎的急性炎症反应。吕斌等[20]研究发现四妙散加味不但对治疗急性痛风性关节炎有较好的疗效，并且胰岛素抵抗有显著的改善效果。

昆明市经开人民医院中医科根据《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》[9]，采用NSAIDs为治疗痛风急性期首选，同时联合中药四妙痛风散治疗痛风性关节炎急性期，近三年来取得较好疗效。该方是本院中医科的自拟方，在四妙散基础上加减配伍而得，方中黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，常用于治疗清热燥湿，泻火解毒，消肿祛腐等症状；苍术与黄柏配伍加强清热燥湿的作用，共为君药，薏苡仁加强利湿作用，牛膝可以利水通淋、滑利下行；萆薢可以祛风除痹，利湿去浊；威灵仙配虎杖可以行除湿通络；车前子清利湿热，共为臣药；泽兰配泽泻以清热利湿利尿，共为佐使。

向黎黎等[13]整理的中药治疗痛风的 221 篇文献中，用药频次最高的4味药依次为牛膝、黄柏、薏苡仁和苍术。现代研究发现牛膝中的牛膝总皂苷可调节炎性因子表达，缓解痛风急性发作的症状，防治急性痛风性关节炎[21];黄柏对甲链型球、痤疮丙酸杆菌、钝行马拉色菌、等细菌具有抑制作用[22]，并可以降低血液尿酸含量[23]；薏苡仁具有抗炎镇痛、清热利湿、活血化瘀[24]；苍术中的化学成分主要有苍术醇类、倍半萜及其苷类等，药理活性研究表明苍术具有抗菌抗炎等多种作用[25]。

本研究结果显示，单纯使用西药治疗或西药联合四妙痛风散治疗，患者UA、ESR指标及症状体征评分均较治疗前降低(P<0.05)；并且临床疗效的总有效率分别达到88.6%和93.1%，说明两种治疗方法对痛风性关节炎急性期均有较好的疗效。同时，将治疗组和对照组对比可以发现，治疗组UA、ESR指标及症状体征评分均低于对照组(P<0.05)。表明西药联合四妙痛风散在降低患肢疼痛和改善关节肿胀及活动受限方面效果优于单纯的西药治疗，值得临床推广应用。