中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症疗效的meta分析

姜 霞 罗 窅2* 李 超 曾 星 任秀亚

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)和子宫腺肌病(adenomyosis，AM)，子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位称之为子宫内膜异位症，简称内异症；子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时则属子宫腺肌病[1]。治疗上目前主要采用激素类药物改善内异症症状，但不良反应较多，前景较差，停药后易复发；手术切除卵巢的根治性治疗，又会给育龄期患者带来精神痛苦[2]。中医学则认为病理实质多为血瘀，故以活血化瘀为治则。由于该症的病灶多在盆腔内，故灌肠疗法尤为有利，既可减少药物对胃的刺激，又可通过肠壁直接渗透吸收药液，避免了肝的首过效应，使药力直达病灶，直接改善盆腔内的微循环[3]。目前，临床采用中药保留灌肠治疗该类疾病取得一定疗效，目前治疗两者孰优孰劣还没有定论，因此此文运用meta分析对该类治疗手段的有效性研究做系统评价，旨在进一步为中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入标准 研究类型：RCT研究；研究对象：子宫内膜异位症患者，国籍、种族、性别等不限；干预措施：观察组采用中药保留灌肠治疗；对照组采用口服药物治疗，包括: 痛可舒、孕三烯酮、米非司酮、散结镇痛胶囊。结局指标：总有效率、复发率、不良反应痛经评分、血清CA125。

1.1.2 排除标准 无法获取全文或数据缺失的文献；动物试验或人和动物对比的试验；结局指标不明确的文献；综述性文献；非中、英文文献。

1.2 方法

1.2.1 检索方法 采用计算机检索中国知网(CNKI)、万方、维普(VIP)、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，数据检索年限为2010年1月至2019年5月。

1.2.2 检索策略 检索式参照Cochrane Handbook，采用主题词结合自由词的方式。中文检索词包括：中药保留灌肠；保留灌肠；直肠滴入；直肠灌入；灌肠；中药；中药灌肠；保守治疗；子宫内膜异位；内异症；子宫内膜异位症；子宫腺肌；子宫腺肌，英文检索式包括：endometriosis、EMT、adenomyosis、AM、enema、drugs Chinese herbal等。

1.2.3 资料提取 文献筛选：采用知网文献管理软件 E-Study4.0 版对初检文献进行整理、筛选去重；浏览初筛后文献题目和摘要，排除不符合纳入标准的研究；余下的文献再下载全文，进行详细深入的阅读，再次剔除不符合纳入标准的研究；最后阅读纳入文献后的引文，下载更多的相关文献。整个过程由2名研究人员 (第一作者和第二作者)独立完成，若有异议通过讨论达成一致，若还存有歧义，则咨询第3位评价人员(通信作者)[4]。

1.2.4 文献质量评价 按照Cochrane协作网评价手册，推荐的RCT文献质量评价方法，使用修改后Jadad量表进行评价，量表分为4项内容：随机序列的产生、分配隐藏、盲法的使用、失访与退出描述的情况。总分合计1～7分：1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究，评分标准为：不恰当0分，不清楚1分，恰当2分；未描述0分，描述了1分[5]。

1.2.5 统计学方法 采用 Cochrane 协作网提供的Review manager5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Risk Ratio，RR)及其95%CI(confidence interval，CI)为疗效分析统计量，检验水准α=0.05；采用 Chi2检验(Q检验)对各研究结果进行异质性检验，采用I2值进行评估，I2<50%说明异质性在可以接受的范围之内，则采用固定效应模型进行合并统计量。当异质性较大时，需分析导致异质性的原因，并用亚组分析合并统计量；若经过亚组分析后，仍存有异质性时，则采用随机效应模型进行合并统计量，必要时则需进行敏感性分析。若纳入数据不能进行meta分析则行描述性分析[6]。

2 结果

2.1 文献筛选结果 本研究初检获取文献258篇，经过逐层筛选最终纳入9篇RCT文献[7-15]，共计772例患者，筛选流程图如图1。

2.2 纳入分析的文献

2.2.1 基本情况 本研究共纳入9篇RCT[7-15]，合计772例子宫内膜异位症患者。9篇RCT均可获取全文，文献中人口学基线资料在试验组组(Trial，T)与对照组(Control，C)之间均衡可比，见表1。

2.2.2 文献质量评估 纳入的9篇文献均描述采用了随机分组方法，有4篇说明了具体所采用随机分组的方法。按照Jadad评分所纳入的文献，其中4篇文献为高质量研究，5篇文献为低质量研究。表2为具体评价指标和评分结果。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 总有效率 9篇RCT研究统计分析了总有效率，通过meta分析得到检验异质性P=0.05，I2=49%，I2<50，说明低度异质性，可使用固定效应模型分析，得到RR=1.21，95%CI(1.14～1.29)，总效应检验Z=5.91，P<0.0001，说明差异有统计学意义，表明中药保留灌肠组总有效率高于其他药物治疗组。见图2。

表1 纳入研究基本情况

备注：对照组：a.痛可舒；b.孕三烯酮；c.米非司酮；d.散结镇痛胶囊。结局指标：①总有效率；②痛经评分；③血清CA125；④复发率；⑤不良反应。

表2 文献偏倚和Jadad评分

2.3.2 远期复发率 共5个研究[7，9，10，11-13 ]通过随访患者1年，评价其远期复发率，研究[7，9，10，11-13 ]间无统计学异质性(P=0.55，I2= 0%),采用固定效应模型行meta分析。结果显示，中药灌肠组1年后复发率率低于口服药物组组[RR=0.31，95%CI(0.19，0.50)，P<0.0001]。见图3。

2.3.3 不良反应发生率 共4个研究[8，11-12，14]报道了不良反应发生率，4个研究[8，11-12，14]间无统计学异质性(P=0.72，I2= 0%)，采用固定效应模型行Meta分析。结果显示，中药灌肠组发生不良反应率低于对照组[RR=0.05，95%CI(0.02，0.14)，P<0.0001](见图4)。

3 结论

单纯的中药保留灌肠治疗子宫内膜异位性疾病在总有效率方面优于其他口服药物组，而且不良反应发生率及1年后随访复发率中药灌肠组均低于口服药物组。

4 讨论

历代中医古籍中无“子宫内膜异位症”的病名记载，但根据其主要临床表现可将其归属于“癥瘕”“不孕”“痛经”“月经不调”等范畴。中医认为其病因是离经之血蓄积于下焦而致病，此离经之血即为瘀血。中医多以活血化瘀为治则，又因该类疾病病灶多在盆腔内，中药保留灌肠将一定量的中药经肛门通过直肠灌入直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达以达到治疗的目的[16]。

通过本文所纳入的文献分析，中药保留灌肠在治疗子宫内膜异位性疾病的总有效率上优于口服药物组，且不良反应及1年随访复发率均低于口服药物组，但本研究存在很多的不足，首先文献检索方面：只针对中英文文献，缺乏多种族研究，多数属于低质量文献纳入，且样本量小；其次干预方法方面：所使用的中药灌肠方剂、剂量、药液温度、插管长度、每日灌肠次数，每次保留时间不尽相同或未详细说明；受试者纳入标准不一：受试者年龄、病程、内膜异位部位等也不完全相同，所以结局指标存在一定的偏倚，还有待提供进一步的大样本、高质量文章的支持与循证。