浅谈如何做好医疗保险档案管理

杨林

摘 要：医疗保险档案管理是一门新兴的档案管理业务，相比较其它领域的档案管理有其独特的特点和规律，实际工作中不能生拉硬套其它领域的档案管理模式，必须根据医疗保险工作的特点和运行规律，找出符合实际的档案管理特性。一、财务工作管理档案；二、参保管理业务档案；三、医疗管理业务档案；四、档案管理问题；五、档案销毁和借阅问题。

关键词：医疗保险；档案管理；探讨

提起档案管理人们都不陌生，许多人对档案管理都有个大概的认识，档案管理学是研究档案信息系统的运行规律，阐述档案管理的一般原理的技术和方法的学科，专门从事档案管理工作者对这门学科应该对其都有比较深刻的研究，并且通过工作实践探讨不同领域档案管理工作的特点和规律。医疗保险档案管理是一门新兴的档案管理业务，相比较其它领域的档案管理有其独特的特点和规律，实际工作中不能生拉硬套其它领域的档案管理模式，必须根据医疗保险工作的特点和运行规律，找出符合实际的档案管理特性。

医疗保险业务档案，是指医疗保险经办机构在办理医疗保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录，其内容包括参保人员基本信息，参保记录，缴费记录，就医病历资料，医保报销记录，个人账户信息等等，这里面既有参保人员的基础信息，又有财务信息，既有文字资料，也有影像等资料。

医疗保险档案管理涉及的档案按照业务分类大致有以下几类：

1 财务工作管理档案

（1）各种会计报表（含上报市局和省中心）；

（2）会计每月记录各种账本（总账、分类账）；

（3）各类会计凭证；

（4）银行存款账、现金账；

（5）各月银行对账单。

2 参保管理业务档案

每年各月的新增人员花名册、停（退）保人员花名册、转移人员花名册（含接续医疗保险关系人员）、在职转退休名册、新参保单位名册。

（1）新参保单位登记管理档案：工商营业执照、组织机构代码证。

（2）新参保人员变动资料档案：申报表、调函或合同、工资表。

（3）内部调转变动资料档案。

（4）停退保人员变动资料档案：申报表、停退保原因说明、账户一次性处理票据。死亡人员退保提供死亡证明。

（5）在职转退休变动资料档案：申报表、退休审批表。

3 医疗管理业务档案

（1）每年各月定点医疗机构监管考核材料和信息反馈档案。

（2）医疗保险报销流水账。

3.1 转外报销

A、报销手续：住院应有转院审批单、病历复印件、出院证、住院费用明细单等。

B、三个目录外自理费用审核。

3.2 异地费用报销

A、报销手续：住院应有病历复印件、出院证、住院费用明细单等。

B、特检、特治及比例药、高值等自负比例、三个目录外自理费用审核。

C、无异地居住审批单。

3.3 慢性病报销

血透相关资料

3.4 退休报销及管理

三超处方、连续、连天开药及高额报销费用审核。

（3）慢性病人员申报和管理；

（4）外转的审批和管理。约定医院转诊情况、办理时限；

（5）异地居住人员的申报和审批。异地居住办理登记；

（6）建立外转住院情况核实记录本。

4 档案管理问题

医疗保险业务档案分类应当按照医疗保险业务经办的规律和特点，以方便归档整理和检索利用为原则，采用“年度―业务环节”的方法对医疗保险业务材料进行分类、整理，并及时编制归档文件目录、卷内目录、案卷目录、备考表等。负责档案管理的机构应当对接收的档案材料及时进行检查、分类、整理、编号、入库保管，并及时编制索引目录。

档案归档时间以年度和月度为单位，原则上应在上年度工作全部办结后，于下年一季度前集中时间统一立卷归档。各岗位工作人员按照档案分类管理的分工要求，每月对上一个月各种档案进行归档，一般应当于每月10日前完成。

医疗保险经办机构业务科室需要按照具体要求，按时装订各种档案，对档案柜进行分类，统一粘贴标签，强化规范化管理。各种档案的建立，各本着统一标准，分类管理，建立合理的查詢目录为原则，进行档案建立和管理。

保管期限问题，按照档案管理规定财务档案中的会计报表需要长期保存。其他财务档案均为15年。报销资料（异地、转院）保存半年，登记资料保存一年。

5 档案销毁和借阅问题

档案销毁问题。医疗保险经办机构需要成立档案管理领导小组，定期对超过保管期限医疗保险档案进行鉴定。对确无保存价值的档案进行登记造册，经中心领导批准后销毁。销毁档案，应指定两人以上负责监销，防止档案遗失和泄密。监销人要在销毁清册上签字。

档案借阅和查阅制度问题。医疗保险档案管理制度规定必须建立医疗保险档案借阅制度，并根据档案机密程度，确定不同的档案借阅审批手续。档案室内严禁烟火和闲杂人员入内。借阅档案人员要爱护档案材料，不准随意涂改、撕毁，不得在查阅档案时吸烟和靠近墨水瓶，如有毁损现象，要依据情节轻重追究责任。遵守会计档案的借阅管理制度，本单位人员利用会计档案时（限于：查阅医疗费原始凭证），必须有单位主管领导签字后办理，对外来人员利用会计资料（限于原始医疗费收据），必须持有所在单位介绍信、工作证和本人身份证，个人申请（写清查找原始票据报销准确时间和查找原因），单位主管财务领导签字同意后，方可提供。

结语

综上所述，科学规范的医疗保险档案管理只有坚持与时俱进，才能适应新形势的需要，开创医疗保险档案管理工作的新局面。科学规范的档案管理可以不断地提升医疗保险工作的管理水平，做好档案的开发和利用工作，不但可以实现档案管理工作的自身价值，而且可以为经济发展和社会进步做出应有的贡献。

参考文献

[1]《社会保险业务档案管理规定（试行）》.2009年7月23日人力资源和社会保障部、国家档案局令第3号发布。

[2]姚洪琴.基层档案室如何做好档案管理工作[J].泰山卫生，2009（Z2）.

[3]毛秉焱完善社会保险档案管理，促进保险事业发展[期刊论文]-中国档案2007（09）