胃重复囊肿误诊为左肾上腺囊肿1例报告

谢 科，朱国栋

(1.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061；2.西安电力中心医院泌尿外科，陕西西安 710032)

胃重复囊肿是消化道重复畸形之一，是一种少见的先天性疾病，多在新生儿和小儿时期发病，成人发病罕见，占消化道重复畸形的4%[1]。由于缺乏典型的临床表现，临床多以左侧肾上腺区囊性占位病变收治，由于其症状及影像学检查结果缺乏特异性，术前误诊率高。交大一附院近期收治了1例胃重复囊肿患者，术前误诊为左侧肾上腺囊肿，现将其诊治经过报告如下。

1 病例报告

患者男，35岁，因“查体发现左肾上腺占位20余天”之主诉入院。患者无自觉症状，既往史：30年前因“幽门狭窄”行手术治疗(具体过程不详)，余无特殊。查体无阳性体征。常规实验室检查：肿瘤标志物、肾上腺相关实验室检查均正常，血常规、肝肾功等常规生化检查未见明显异常。B超检查提示左侧肾上腺区探及一大小约57 mm×43 mm的卵形实性等回声团块，界限清，内回声尚均匀。肾上腺薄层增强CT提示：左侧肾上腺外支见一类圆形低密度影，边缘光滑，界线清楚，大小约60 mm×54 mm×49 mm，增强扫描后病灶周边轻度强化。影像学诊断为左肾上腺区囊性占位，考虑囊肿可能性大(图1A、B)。

患者术前诊断为左肾上腺囊肿，完善术前准备后于全麻下行后腹腔镜下左侧肾上腺囊肿切除术。术中患者取侧卧位，常规建立腹腔镜三孔通道，经腹膜后入路进入后腹腔，于左肾上腺区未见囊性肿物，可见左侧正常的肾上腺组织，表面光滑无结节。遂于术中请普外科医师会诊，考虑该囊肿可能位于腹腔内，遂小心打开脾脏下缘的侧腹膜，清晰显露脾脏后，于脾脏深面偏上方探查，可见腹腔内一直径约60 mm的囊性肿物，囊壁呈灰红色，表面可见血管纹理，紧贴囊壁游离囊肿，采用超声刀打开囊壁后，吸出墨绿色浑浊内容物，量约150 mL，遂继续沿囊壁外表面游离，可见囊壁基底部与胃底部邻接，进一步显露囊壁基底部，见其与胃底并不相通。遂超声刀切除菲薄的囊壁组织，再次探查胃底部结构完整，未见瘘口。探查见术野内无胃内容物溢出，无活动性出血，局部置放引流管，用标本袋将囊肿装袋后完整取出。术后经胃肠减压，预防感染、补液、对症治疗，恢复良好，痊愈出院。术后病理见囊壁样组织，面积50 mm×40 mm，壁厚1～4 mm，局部区可见小隆起。免疫组化检测结果示：CD68(+) CD138(部分+)、CK(-)、EMA(-)、Ki-67(+10%)，病理诊断为：腹腔内胃底旁囊壁组织，内壁局部被覆鳞状上皮及胃体黏膜，下方可见平滑肌组织伴局部出血，组织细胞增生，肉芽肿形成(图1C)。出院后随访2月，无明显异常。

图1 患者上腹部增强CT及病理镜下观

A、B：上腹部水平位、冠状位增强CT(可见左侧肾上腺区一枚大小约60 mm×54 mm×49 mm的囊肿，囊壁未见明显强化)；C：切除囊壁的染色切片(HE，×100)(镜下可见腹腔内胃底旁囊壁组织，内壁局部被覆鳞状上皮及胃体黏膜，下方可见平滑肌组织伴局部出血，组织细胞增生，肉芽肿形成)。

2 讨 论

胃重复囊肿是消化道重复畸形之一，临床上根据囊肿是否与消化道管腔相通，在形态学上可分为管状畸形和囊状畸形。囊肿与管腔相通时，称为消化道重复管型；囊肿与消化道管腔不相通时，称消化道重复囊肿。约80%的胃重复畸形表现为囊肿形式[1]。本例患者除胃重复囊肿以外均未见其他先天性异常，胃重复囊肿80%附着于胃大弯侧，其内容物为灰白色黏液，继发感染时则变得稠厚如“米汤样”。病灶可位于胃壁5层结构中任意一层。其中，黏膜下层多见，常表现为突出于胃腔之肿物；而浆膜层病变则多呈现胃腔外的囊性肿物，并与周围脏器粘连、关系密切[2]。本例患者囊壁基底部与胃底部邻接，囊壁呈白色，表面可见血管纹理，其内容物为墨绿色浑浊物。向胃腔外呈囊性生长，且内衬胃黏膜[2]。本例患者临床症状无特异性。因胃重囊肿临床罕见，临床症状不典型，术前确诊较困难，本文报告的这一病例就将胃囊肿误诊为左侧肾上腺囊肿，术中证实囊肿与胃邻接，但并不与胃腔相通。

肾上腺囊肿及腹腔内囊肿的术前鉴别诊断主要依赖于影像学。内镜超声、CT、MRI有助于判断病变部位、病变性质及与周围脏器的毗邻关系，有助于判断囊肿来源。对于影像学诊断困难的囊肿，必要时可行穿刺检查。内镜超声对胃重复囊肿的临床诊断很有价值[4]。本例术前影像学无特异表现，诊断及鉴别诊断困难，周围毗邻复杂，难以行穿刺检查，术前诊断为肾上腺囊肿，确诊为胃重复囊肿仍依赖于术后切除组织病理学检查。

综上所述，因该病临床罕见，成人病例更少；临床症状不典型，CT 缺乏特征性改变，表现为光滑的厚壁囊性病变，造成了胃重复囊肿临床诊断困难。手术切除是主要治疗方法，术前应借助影像学检查判断囊肿与周围脏器的关系，必要时使用内镜超声鉴别诊断。术中应完整切除囊肿并保护消化系统脏器及功能，术后切除组织病理检查为诊断的金标准。术后需定期随访，监测囊肿复发[5-6]。