中医综合干预对COPD稳定期患者的临床研究

宋海峰 茅靖△ 袁春兰 曹赟赟 林丽花

(1.上海市松江区方塔中医医院内科，上海 201699；2.上海市松江区九亭卫生服务中心全科，上海 201615；3.上海市松江区新桥卫生服务中心全科，上海 201612；4.上海市松江区卯港卫生服务中心全科，上海 201606)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)为临床上常见的呼吸系统疾病，本病可防治，持续性呼吸道症状与气流受阻是本病典型症状，其中气流受阻通常是在毒性颗粒或气体作用下造成气道和(或)肺泡异常所诱发的症状[1]。冬春两季是本病的高发季节，病情反复，易发展为呼吸衰竭，其发病率、致残率、病死率高，全球的发病率为11.7%[2]。故对于COPD稳定期患者采取中医综合干预措施对减轻疾病的发生、发展具有重要意义。本研究通过对稳定期COPD患者健康宣教，采用祖国医学传统外治法穴位敷贴和穴位注射，配合 “六字诀呼吸操”，能够有效改善患者的临床症状，减少感冒及急性加重次数。现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 所有200例稳定期COPD患者均来自2014年7月至2016年5月间，我院和3个社区医院[(九亭卫生服务中心(社区1)；新桥社区卫生服务中心(社区2)；泖港社区卫生服务中心(社区3)]的病例(包括门诊与住院患者)。按照不同医院收集的病例依次分为四组，分别为本院(n=40)、社区1(n=52)、社区2(n=43)、社区3(n=65)，我院患者中，男29例，女11例，平均(58.22±7.27)岁，平均病程(8.00±3.17)年；社区1患者中，男32例，女20例，平均(59.13±6.93)岁，平均病程(8.19±3.67)年；社区2患者中，男29例，女14例，平均(61.51±7.17)岁，平均病程(8.81±3.89)年；社区3患者中，男38例，女27例，平均(60.68±7.06)岁，平均病程(8.75±3.86)年。COPD诊断标准：依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》拟定[3]；COPD稳定期诊断标准：依照文献[3]中对COPD的诊断标准拟定；COPD病情分级标准依据文献[3]中的分级标准进行。入选标准：①符合COPD稳定期诊断标准，且病情分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者；②年龄在40～75岁之间；③能坚持治疗，并配合调查者，自愿参加研究。同时符合以上3条标准者入选。剔除标准：①不符合西医诊断、分期诊断标准；②经体查、痰培养、影像学检查发现慢性咳嗽症状是由结核、真菌、肿瘤、刺激性气体过敏等因素诱发的；④正处于妊娠或哺乳期妇女、既往有较严重的药物过敏史；⑤心肝肾等重要脏器器质性病变、造血功能异常、精神类疾病者；⑥以往治疗中应用除六字诀呼吸操之外的他类呼吸操康复训练方法者；⑦体格极为，及无法配合或坚持完成本次功能训练者；⑧只要不符合入选标准，不能严格遵医嘱用药、不能判断临床疗效及临床资料存在缺陷者。具备以上任意一条者排除。四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2治疗方法 所有入选患者均接受药物治疗(舒利迭250 μg，即沙美特罗替卡松粉吸入剂，1吸/次，2次/d)和健康宣教。

1.2.1三伏天前期 所有入选患者在三伏天前15 d开始，集中示教室进行六字诀呼吸操(根据国家体育总局颁布的“六字诀养生VCD”及健身气功六字诀[4])演示并指导患者进行六字诀呼吸操训练。

1.2.2三伏天期 (1)穴位注射：在三伏天内进行，取足三里(双)，运用补法，喘可治0.5mL/穴位，2次/周，持续4周。(2)穴位敷贴：第1组：选择的穴位有双侧大杼、肺俞、厥阴俞，单侧天突；第2组：侧风门、心俞、督俞、膻中，其中前三个穴位为双侧取穴。操作方法：在三伏天分3组进行穴位贴敷。精确量取21 g药末，加入适量鲜姜汁将其调制成糊状，每穴使用量越位3 g，平摊在规格为3 cm×3 cm的蜡纸上，并使用胶布将其固定于穴位上即可，贴敷时间为3～6 h。在具体操作中，也可以结合患者的耐受情况，适当减缩或延长贴敷时间。初伏取第1组，中伏取第2组，末伏取第1组，2次/周。(3)六字决呼吸操训练，1次/d，30 min/次。

1.2.3三伏天后期 所有入选患者继续六字决呼吸操训练，1次/d，30 min/次，本研究持续6个月以上；并每天填写日志，不定期用电话、家访等形式进行监督。

1.3观察指标 CAT评分：(1)从完全解除咳嗽症状—始终咳嗽；(2)从无任何痰液—伴有很多痰液；(3)从自感无任何胸闷症状—伴有严重的胸闷感；(4)当在上坡或爬一层楼梯时，自感无喘息症状—有强烈的喘息；(5)从在家庭环境中进行任何活动不受COPD限制—明显受COPD的影响；(6)每当有外出的念想时，从就能外出—从未有外出活动；(7)睡眠质量优良—因为伴有COPD相关症状，以严重影响睡眠活动；(8)精力旺盛充沛—自感乏倦，无任务精力。以上八项患者根据自己情况打分，分值为1～5分。分三次(治疗前、治疗1个月后、治疗6个月后)让患者根据自身情况填写CAT评分，并计算CAT总分。COPD急性加重次数：定义：需要增加药物剂量或者改变药物剂型的患者，考虑为COPD急性加重。由不知分组情况的课题组人员对所有入选患者进行详细询问病史，并记录治疗前6个月、治疗6个月后COPD急性加重次数。

1.4疗效标准 CAT评判标准：治疗前、治疗1个月后、治疗6个月后患者根据自身情况填写CAT评分，计算CAT总分；根据CAT评分，将患者分为四级：①0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”；②11～20者为“中等影响”；③21～30分者为“严重影响”；④31～40分者为“非常严重影响”。统计治疗前6个月、治疗6个月后所有COPD急性加重次数，采用自身配对进行统计学分析。

2 结 果

2.1CAT评分的比较 四组患者治疗前CAT评分差异无统计学意义(P>0.05)。经中医综合干预1个月后，四组患者CAT评分治疗后均显著下降(t=14.61、16.72、14.18、18.57，P均<0.01)，六字诀呼吸操坚持6个月后，四组CAT评分仍有下降趋势，差异均有统计学意义(t=2.41、2.25、1.64、2.08，P均<0.05)。见表1。

表1 四组治疗前后CAT评分的比较分]

2.2CAT评分的分级比较 四组患者治疗前CAT分级差异无统计学意义；经中医综合干预1个月后进行Wilcoxon秩和检验，四组患者CAT分级较前明显改善，差异均有统计学意义(Z=18.41、47.06、26.48、50.72，P均<0.01)。见表2。

表2 四组治疗前后CAT评分的分级比较表(n)

2.3COPD急性加重次数比较 治疗前6个月，四组患者急性加重次数差异均无统计学意义(P>0.05)。经中医综合干预6个月后，四组患者急性加重次数明显少于治疗前，差异有统计学意义(t=2.48、5.38、5.68、3.645，P均<0.01)。见表3。

表3 四组COPD急性加重次数比较次]

3 讨 论

COPD的重要发病机制是炎症反应，最终造成气道纤维化、肺气肿、粘液分泌过多，从而出现咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状。它是导致肺功能进行性恶化的主要原因。通过六字诀呼吸操引导，锻炼了呼吸肌，增加了肺容量，有助于改善呼吸困难。 “六字诀呼吸操”作为发音呼吸法和健身气功相结合的养生功法，是在中医整体观念的指导下，重视局部和全身的气息调节，让呼吸与四肢运动相结合的训练方法[4]。六字诀呼吸操侧重于身体“精、气、神”的修炼，即精神、意念、思维等高级功能的训练，达到调身、调息、调心。通过呼气时发出“嘘、呵、呼、哂、吹、嘻”的六个音节，与经络的心、肺、肝、脾、肾、三焦一一相对应，通过一系列下、上肢的有氧运动，由意念控制下完成各个部位有规律的重复运动，并配合呼吸达到畅通经络、调整血气的作用。

穴位敷贴是我国传统中医药特色疗法之一。此疗法源于中医学“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的思想。陈立文等[5]研究显示，不论是急性期还是稳定期的COPD患者，在外周血中，其免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)呈显著下降趋势。潘继红等[6]认为，穴位敷贴不仅能够明显提高FEV1、FVC，而且可显著提高患者IgA、IgG、IgM水平。喘可治其成分为巴戟天、淫羊藿，具有温阳补肾、平喘止咳的作用。现代药理学显示两药具有促进肾上腺皮质激素的作用，通过增强下丘脑—垂体—卵巢促黄体功能的活动，调节神经、内分泌、免疫系统，最终改善机体的免疫功能[7]。喘可治还可促进巨噬细胞产生细胞因子，增强机体的固有免疫，增加机体免疫功能，同时抑制细胞因子过量释放的炎性反应[8]。

本文结果显示，200例COPD稳定期患者通过中医综合干预后，四组患者CAT评分明显下降，差异均有统计学意义(P<0.01)；在6个月后，CAT评分仍有持续下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。在6个月随访中发现，四组患者急性加重次数均显著下降(P<0.01)。可认为中医综合干预能减轻患者临床症状，提高患者生活质量，而且疗效可靠。

综上所述，穴位敷贴、穴位注射，这二种传统中医特色疗法，可以调节免疫机制，改善机体免疫功能。本临床研究不足之处在于没有设立对照组，在今后研究者，继续进行多中心研究，延长随访时间，同时设立对照组，增加观察指标(如肺功能、血气、CRP、免疫球蛋白等)，使研究更完善。