“分次钳夹法”在剖宫产子宫肌瘤剔除术中的临床应用

林虹 徐淋 史勇军

(贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550002)

子宫肌瘤属于女性生殖系统常见的肿瘤[1]，在妊娠期孕激素的作用下，肌瘤可能增长明显。剖宫产术中保留的子宫肌瘤会影响子宫收缩， 易造成产后出血及排恶露时间长等现象，并且有再次妇科手术可能，在很大程度上影响母婴健康[2]。剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除，产后子宫复旧佳的同时可避免患者二次手术的痛苦及后顾之忧。本文主要探讨“分次钳夹法”在剖宫产子宫肌瘤剔除术的临床应用的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月至2017年2月在贵阳市妇幼保健行剖宫产分娩的86例妊娠合并子宫肌瘤产妇，患者均经超声检查确诊为子宫肌瘤，且肌瘤直径<10 cm。已排除伴有感染性疾病、胎盘早剥、前置胎盘等疾病。根据手术方式不同分为对照组(n=40)和研究组(n=46)。对照组年龄23～35岁，平均(28.96±3.10)岁；肌瘤直径3.0～8.5 cm，平均(5.02±1.49) cm。研究组年龄22～35岁，平均(28.74± 3.02)岁；肌瘤直径3～9 cm，平均(5.09±1.90) cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 两组产妇均选用腰硬联合麻醉方式进行常规性剖宫产术，手术均由本科同一组手术团队完成。研究组选用“分次钳夹法”剔除子宫肌瘤：(1)温湿纱布包裹肌瘤，在瘤体上作一梭形切口切至子宫肌瘤假包膜；(2)艾丽丝钳钳夹包膜，在肌瘤的无血管区钝性分离至子宫肌瘤近基底部，见有肌肉组织及血管供应肌瘤处即予钳夹，因基底部较宽，不予扭转基底部成蒂，予一边钳夹后一边锐性分离，直至肌瘤基底部完全分离；(3)最后予每钳间“8”字或“回蒂”缝合止血，完全缝闭营养供应子宫肌瘤的血管。连续缝合包埋浆膜层。对照组在剖宫产术中行“传统法”子宫肌瘤剔除术，手术步骤同研究组方法(2)。

1.3观察指标及判定标准 记录比较两组剔除肌瘤时术中的出血量、手术时间及缩宫素用量。记录两组患者产后情况：术后排气时间、术后48 h阴道出血总量、手术前后血红蛋白差值、术后体温恢复时间(37.4℃)比较。剔除肌瘤时出血以浸湿纱布计算：25 mL/条；比较两组患者产后Hb变化情况：Hb下降值=术前检测值-产后24 h检测值

2 结 果

2.1术中指标的比较 研究组术中出血量及手术时间均少于对照组(P<0.05)；两组缩宫素用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中指标水平比较

2.2两组术后指标的比较 研究组手术前后血红蛋白差值及术后体温恢复时间均少于对照组(P<0.05)。两组术后排气时间及术后48 h 阴道出血总量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均如期出院，对照组有1例输血治疗病例。见表2。

表2 两组术后指标水平比较

3 讨 论

剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的指征尚无明确界定。有文献[3-4]报道，因妊娠期子宫血流丰富，加之妊娠期部分肌瘤易变性，瘤核边界不清晰，剔除术的术中、术后会增加出血、感染、粘连等并发症的发生，因此主张较大的肌瘤可于术后择期手术。也有学者[5-7]认为，妊娠期的子宫肌瘤因子宫张力较高，具有很强的分离性，易剥离，术中行子宫肌瘤剔除的可行性大，较安全。子宫体部的肌瘤，尤其是浆膜下肌瘤在剖宫产术中有更高的剔除率，在患者全身状况可耐受手术的情况下，剖宫产术中同时进行肌瘤切除是安全可行的[8]。本研究中，剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除病例均为子宫体部或子宫下段浆膜下、壁间肌瘤，直径约3～9 cm。具备以上指征者行子宫肌瘤剔除术，仅有1例术中输血，未出现因出血、术后感染等而二次开腹。但对于有产后出血因素者即使是非特殊部位肌瘤，剖宫产术中均不予同时行子宫肌瘤剔除术。所以，对于非特殊部位又无合并危急重症情况下的子宫肌瘤，在剖宫产同时予行肌瘤剔除术具有一定的可行性。

术中对肌瘤腔的止血、关闭、缝合是决定手术效果的关键。既往通过减少子宫供血的手术方法有术中行子宫动脉结扎、U字缝合、应用止血带或加大缩宫素剂量等。而现在大多数采用减少肌瘤局部供血给予缝合止血。子宫肌瘤的血液供应多来自于肌瘤基底部子宫壁血管的延伸，术中若能基本阻断肌瘤基底部血液供应，出血则明显减少，缩短止血时间，从而手术时间就相应缩短。刘丹等[9]报道采用的“环绕”缝合法，J.H.Lee等[10]报道“Purse-string suture”法，均为阻断肌瘤基底部血液供应而达到关闭缝合瘤腔止血目的。对子宫整体血运无影响，手术操作难度减小，术中出血较少，明显优于既往减少子宫血供的手术方法。但笔者在运用文献[9]中报道的“环绕”缝合法，此法对于明显凸向浆膜层的浆膜下子宫肌瘤效果较好，但对于壁间性肌瘤尤其基底部较宽并深的肌瘤时预先环绕基底的缝线不能完全深达瘤腔基底部，基底部血运不能完全阻断，基底血管易退缩及滑脱。而采用“传统法”钝性分离假包膜至子宫肌瘤基底部，巾钳钳夹瘤体旋转，基底部肌肉组织及血管扭转成蒂时，部分与基底部连接的肌肉和血管断裂退缩，以至缝合止血不彻底。在本对照组中有1例运用“传统法”挖出巨大肌瘤时就因为基底部扭转成蒂时，部分血管断裂退缩，缝合止血困难，手术时间长，术中因失血过多予输血治疗。本研究采用“分次钳夹法”，不予基底部扭转成蒂，分次钳夹完全阻断夹闭供应子宫肌瘤的血管，每钳再依次行“8”字或“回蒂”缝合，基本做到营养肌瘤的大血管根根夹闭。其中1例为靠近宫角直径9 cm大小子宫肌瘤，采用此方法避免了血管滑脱、断裂、退缩，术中出血少，止血彻底、手术安全性较高。本文中研究组中术中出血量、手术时间较对照组明显减少。而术后检测手术前后血红蛋白差值及术后体温恢复时间较对照组亦缩短，术后并发症亦减少。

综上所述，“分次钳夹法”用于剖宫产中子宫肌瘤切除，术中止血彻底，出血量少、手术时间短，术后恢复好。