运动康复训练对脑瘫儿童粗大动作干预的个案研究

单盛楠 宿淑华 丁志刚

（1.济南大学教育与心理科学学院 山东济南 250022；2.泰安第五中学 山东泰安 271029）

一、问题提出

脑瘫是由于胎儿或婴儿大脑的非进行性损伤而导致的一组中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。[1]根据2013年全国12个省市32万余名1—6岁儿童的脑瘫流行病学调查得知，我国脑瘫的发病率为2.48‰,患病率为2.45‰。[2]根据此概率进行估算，我国约有500万名0—14岁的脑瘫儿童。面对如此之多的脑瘫儿童，我国脑瘫儿童的干预和研究刻不容缓。脑瘫儿童最主要的临床表现是运动功能障碍，运动功能障碍给脑瘫儿童自身的生活、学习等造成极大的困扰，同时给其家庭和社会造成巨大的经济负担。脑瘫康复的主要目标就是改善脑瘫儿童的运动功能障碍[3]，而运动功能障碍的具体表现是粗大动作发展迟滞或落后，因此要想改善脑瘫儿童的运动能力，应首先对其粗大动作进行干预训练。对脑瘫儿童粗大动作的干预可以改善脑瘫儿童的运动功能，提高其生活自理能力，从而减轻其家庭与社会的负担。

运动康复是一项新兴的体育、健康和医学交叉结合的前沿学科。运动康复训练来源于竞技体育，最初用于恢复运动员的身体和运动技能，而后逐渐迁移到康复医学中。[4]运动康复是指在康复治疗师的辅助下进行或通过患者自身肌力所进行的运动，以改善和提高机体功能为目的的一种治疗方法。[5]运动康复训练主要通过增加关节活动度、调节肌肉张力、纠正不良姿势、提高运动控制等来改善粗大动作能力。刘东在研究中发现运动康复训练可显著提高脑瘫儿童的上肢运动功能。[6]钱月芳认为运动康复训练结合补肾健脑针法能明显改善手足徐动型脑瘫儿童的粗大动作，提高日常生活能力。[7]Ivanovna等人证明运动康复训练可以提高脑瘫儿童粗大动作的运动技能，包括运动的速度、运动的平衡及协调能力。[8]以上研究结果表明，运动康复训练是一个针对脑瘫儿童粗大动作的有效方法。

运动康复训练是一个新兴的治疗方法，在医学与康复领域运用的尚不广泛。而且，国内对运动康复训练研究的文献并不多。基于以上现实背景及理论背景的前提下，本研究在吸取前人研究成果的基础上，尝试探究运动康复训练对脑瘫儿童粗大动作的康复疗效，期待能够使脑瘫儿童的粗大动作得到一定程度的提高，以使其更好地融入学校和社会，同时也希望为相关的康复机构提供一定的参考，为脑瘫儿童的康复治疗方法提供一定的补充。

二、研究设计

（一）研究对象。本研究的对象为某特殊教育学校的一名脑瘫儿童。小A（化名），女，2008年出生，两岁时家长发现其异常并于某市中心医院就诊，确诊为脑瘫。根据脑瘫儿童粗大运动功能分级系统（GMFCS)，小A被评为Ⅱ级。小A的下肢力量较差，肌张力较低，上肢相比下肢较强；脊柱侧弯，卧位翻身和跪爬能力较好，能独立行走但步态不稳，跑、跳能力较弱；生活自理能力较差，在校由妈妈陪读；性格较倔强，没有特别喜欢的东西。小A与父母一同居住，父母婚姻状况良好，家庭经济状况一般。

（二）研究目的。本研究旨在通过对小A的粗大动作进行评估，发现其存在的问题，并根据评估结果制定个别化运动康复训练方案，进行为期8周的干预，干预后再次评估，分析两次评估的差异性来探究运动康复训练脑对脑瘫儿童粗大动作的疗效。

（三）研究工具。本研究采用粗大运动功能评估量表(GMFM88 量表)，该量表最初由美国的Russell 于1989 编制，后经国内的医生及物理治疗师翻译并修订为中文版。[9]该量表用于测量脑瘫儿童的粗大运动状况随时间或由于干预而出现的运动功能改变，主要测量脑瘫儿童完成动作的多少，即动作的完成度。[10]此量表由同一名测试人员在第一次测试后一周内对20 名脑瘫儿童进行第二次测试，结果为ICC=0.9898(95%的置信区间0.9721—0.9956），表明该量表具有良好的重测信度。[11]本研究采用的GMFM88 量表共包括88 个项目，5 个分区：A 区（卧位与翻身）、B 区（坐位）、C区（爬与跪）、D 区（站立位）、E 区（行走与跑跳）。该量表采用 4 级评分法，即0、1、2、3 分。具体评分标准为：动作还没有出现的迹象，0分；动作开始出现，只完成整个动作的10%以下，1分；部分完成动作，可以完成整个动作的10%-90%，2分；全部完成动作，3分。若无法确定分数时，按照较低的等级给分。

三、研究程序

本研究为期10周，其中前期准备及评估1周，干预阶段8周，干预后评估1周。通过对比干预前与干预后该儿童粗大运动评估的得分情况来探讨运动康复训练对脑瘫儿童粗大运动的康复效果。

（一）干预前评估。在干预前，运用GMFM88量表对小A进行评估，了解小A的粗大动作发展情况。5个分区的88个项目具体划分为卧位与翻身（1—17 项）、坐位（18—37 项）、爬与跪（38—51 项）、站立位（52—64 项）、行走、跑、跳（65—88项）。本次评估历时90分钟左右，评估结果见表1。

表1 干预前评估的得分情况

从表1中可得出，小A的粗大动作发展相对不均衡。小A的卧位与翻身、坐位等分区的得分率分别为74.5%、75.0%，与其他分区相比，这两分区的能力发展较好。小A 的爬与跪、站立位及行走、跑、跳等分区发展滞后，这三项的得分率均低于50%，尤其行走、跑、跳这项严重迟滞，得分率仅为37.5%。通过干预前的评估发现小A的下肢力量较弱，肌力不足，能够独立行走但步态不稳，与跑、跳相关的项目完成程度较低。其次，小A的关节较僵硬，灵活度不高，动作控制困难，从站立位到蹲位，从跪位到站立位等完成困难。最后，小A的肢体不协调，平衡能力也较差，在整个评估过程中虽有动作可独立完成，但动作不协调、不稳定。

（二）干预过程。根据干预前的评估找出小A粗大动作存在的主要问题，据此设计干预方案，包括干预时间、干预地点、干预项目及干预量，并实施干预。干预时间共8周，每周5次，每次60分钟（周一到周五每天上午的10：30—11：30），干预地点在运动康复训练室。干预前评估结果显示，小A的粗大动作发展的问题主要表现为下肢力量不足，关节灵活度不高，肢体不协调，平衡能力较差。据此设计相应的干预方案，干预项目包括：抚触按摩、关节拉伸、翻身练习、上下小椅子、交替半跪、仰卧缩腿、靠墙站立、慢走、慢跑、跳跃等（见表2）。

表2 个别化运动康复训练计划（摘录）

（三）干预后评估。干预完成后，运用GMFM88量表对小A再次评估，发现小A的动作完成程度有所提高。本次评估历时80分钟左右，评估结果见表3。

表3 干预后评估的得分情况

从表3中可得出，小A的卧位与翻身、坐位这两个分区的得分率已达到80%以上，相对干预前评估有了显著进步。小A的爬与跪、站立位及行走、跑、跳等分区也有了明显进步，其中爬与跪、站立位这两个分区的得分率均已超过50%。虽然行走、跑、跳的得分率为45.8%，但相对于之前的37.5%仍有较大进步。

四、研究结果

经过8周的运动康复训练，小A各分区的粗大动作能力有了较明显的提高，具体变化见图1。

图1 小A粗大动作的得分情况对比图

从图1 中我们可以直观的看到，通过运动康复训练后，小A5个分区的粗大动作能力均有明显的进步。不仅能力较好的卧位与翻身、坐位等分区有了进步，而且能力相对较差的爬与跪、站立位及行走、跑、跳等分区也有了明显的进步。

表4 小A粗大动作两次评估得分的差异情况

从表4可以得出，五个分区的得分各增长了7分、4分、5分、5 分、6 分，得分率分别增长了 13.7%、6.7%、11.9%、12.8%、8.3%，这表明小A 各个分区的能力都有了明显的提高。例如，在爬与跪的能力中，进步较大的有四点位，向前交替性四点爬1.8米的能力；坐垫子上，上肢帮助成跪立位后不用上肢保持10 秒的能力等。就站立位能力来说，进步较大的诸如通过左、右侧半跪位站起并不用上肢帮助的能力；有控制的降低身体坐到地面的能力等进步显著。在行走、跑、跳的能力中，进步最大的能力有在20 厘米间隔的平行线之间向前走10步的能力；上下四级台阶交替出足的能力等。

五、讨论

本研究运用运动康复训练对一名脑瘫儿童的粗大动作进行为期8周的干预，研究结果表明，运动康复训练可以提高脑瘫儿童的粗大动作能力。这与Audu、刘建英和赵族等人的研究基本一致[12-14]。Audu等人运用运动康复训练干预一名脑瘫儿童，通过分析GMFM66量表两次评估的得分，得出该儿童粗大动作能力发生了显著改善，具体包括头部控制的改善，上肢功能的改善，以及坐力的提高。刘建英的研究发现运动康复训练能明显改善脑瘫儿童的运动症状，提高儿童的生活质量，值得临床借鉴。赵族对一名学龄期脑瘫儿童开展运动康复训练，得出儿童在下肢运动功能方面取得明显改善。

我们可以根据小A自身的特点及针对其设计的运动康复训练项目对这一结果进行解释。干预前的评估发现，小A主要的问题为下肢力量不足，关节灵活度不高，肢体不协调，平衡能力较差。而运动康复训练可以通过对患儿关节活动度、肌肉力量等方面的康复治疗来提高患儿的运动功能，矫正其异常姿势。针对小A关节活动度不高，设计了被动的关节拉伸活动，牵拉小A的关节及肌肉，使其肌肉放松，关节活动度增加。扩大关节活动度也是为了下一阶段的肌肉力量的训练奠定基础。针对小A下肢肌肉力量的不足，设计了慢跑、蹲起、跳跃等主动运动的活动，增加其肌肉力量。经过8周针对性的干预训练，小A的粗大动作能力有了进步，这表明运动康复训练对脑瘫儿童粗大动作的干预有一定的疗效。

综上，运用运动康复训练对脑瘫儿童粗大动作的干预，可以提高脑瘫儿童的粗大动作能力。

六、教育启示

（一）重视早期干预。脑瘫儿童粗大动作能力的促进与康复越早越好，以便早发现、早诊断、早治疗。要抓住儿童生长发育的关键期，根据这一阶段儿童身心发展的客观规律，采取一系列针对性的干预措施，最大限度的发挥脑瘫儿童的运动潜能，补偿缺陷，为以后独立于社会做好充分的准备。

（二）制定个别化康复计划。每个脑瘫儿童的粗大动作存在的问题都不一样。因而，其需要训练的内容也有差异，即使是存在同样的粗大动作问题，但其训练内容的重点也不尽相同，必须依据评估的结果为儿童制定个别化康复计划，并依照计划进行康复训练。在训练过程中可根据儿童的进步情况及需求适当的调整计划，以使训练更贴近儿童的实际需求，从而促进儿童粗大动作更好的发展。

（三）注重家校合作。脑瘫儿童的顺利干预离不开教师、家长和学校的积极配合，因此对儿童进行康复训练期间，要加强家校合作。建议把运动康复训练教给脑瘫儿童家长，家长和教师可以共同探讨康复训练的方案，从而能够更好的维持训练的效果，培养良好的训练习惯，使康复治疗取得更好的效果，还可以减少脑瘫儿童家庭及社会在经济方面的负担。