压垫缝合法结合负压封闭引流技术治疗陈旧性巨大血肿

布金鹏

肢体皮下血肿往往因外伤导致，治疗较简单，如血肿较小，可自行纤维化痊愈，即使较大，如一期及时切开引流，也能获得良好效果[1-2]，但是如果血肿较大，往往合并闭合性皮肤脱套伤，脱套伤由于钝性挫伤，剪切力作用，导致皮下组织与深筋膜分离，出现潜在腔隙，血管组织、淋巴组织损伤，腔隙内充满了血液、淋巴、坏死的脂肪组织[3-6]。随病程延长，血肿周围滑囊组织形成，影响血肿液的再吸收，导致大量积液长期存在[4，7，8]。如果没有得到及时正确治疗，病程迁延，甚至反复多次手术，给患者带来痛苦，笔者自2006 年以来，对12 例陈旧性巨大皮下血肿，采用压垫缝合法配合负压封闭引流技术（VSD）进行治疗，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006 年5 月—2017 年11 月，本院共收治陈旧性皮下巨大血肿患者12 例，均为闭合性损伤，男性8 例，女性4 例，年龄33～68 岁，平均（41.5±6.8）岁。其中7 例合并一处或多处骨折。血肿部位：股部7 例，肩背部1 例，腰部2 例，臀部2 例。血肿范围：（10×15）cm2～（37×23）cm2。其中9 例曾经穿刺抽吸治疗，3 例曾经穿刺抽吸加切开引流治疗，5 例曾用绷带加压包扎治疗。就诊时间：伤后12～60 天。

1.2 治疗方法

麻醉：采用腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉。

体位：患者血肿部位不同，则采用不同体位；股部血肿多采用平卧位，腰部、臀部血肿多采用侧卧位。

操作：麻妥后，术区消毒，完成铺巾，选取巨大血肿的低位做沿肢体纵轴的纵行切口，切开皮肤、皮下及筋膜，止血钳予以潜行游离，切口周围予以挤压，引出血性液体及大量凝血块，如果引流不畅，可延长切口，或者可做多个切口，彻底冲洗，如果有结缔组织增生带影响引流，予以切除；如果血肿病程较久，往往会刺激周围形成坚硬的滑囊组织，要将滑囊组织一并切除，否则，腔隙不会闭合。如果合并骨折，同期骨折复位内固定，创面彻底止血后冲洗，深部组织缝合覆盖内固定物；根据创面面积选择相应大小的负压引流材料，血肿清除后，伤口内会有较大腔隙，负压引流材料部分塞进腔隙，利于引流，然后缝合伤口，伤口内触摸残留腔隙范围，经皮压垫缝合法缝合封闭腔隙：以10 号大针深扎进针直至筋膜层，距离约1～2cm 出针，将修剪好的纱布压垫（约3×3 cm2大小）置于进针点和出针点之间，助手下压压垫，打结固定，与第1 针垂直约90°缝合第2 针，呈十字交叉再次打结固定压垫；同法固定其它压垫，直至封闭全部腔隙，压垫之间距离约2cm；专用贴膜固定材料，外接负压吸引装置，持续引流。保证创面引流通畅无漏气。

术后处理：为保持负压引流通畅，以免堵塞影响效果，每2～3天冲洗1 次，7～10 天后拆除负压护创材料，根据伤口愈合情况再次决定下一步处理，经伤口观察如果残留腔隙较小则直接缝合包扎，如果遗留腔隙较大，则再次放置负压引流，经皮压垫缝合法缝合封闭腔隙，一般1～2 次负压引流后均能顺利愈合。

1.3 观察指标

术后仔细观察患者病情变化，观察伤口是否顺利愈合，有无感染等并发症发生，进行Msjeed 评分。Msjeed 评分主要依据以下4 个标准：100 分：没有任何疼痛感；80～99 分：疼痛感较轻，可以忍受；40～79 分：疼痛感比较强，对睡眠造成影响，但是还能忍受；0～39 分：疼痛感非常强烈，无法忍受，对睡眠和食欲造成严重影响。

2 结果

经过21～35 天的治疗，所治疗的12 例患者都愈合顺利，经过平均（8.56±2.07）个月的随访，无并发症发生，无血肿复发。所有患者血肿处软组织条件及患肢功能均良好，治疗效果满意，满意率100%。Msjeed 评分80～100 分，平均评分为（92.73±6.57）分。典型病例如图1-4。

图1 患者右股部外侧巨大血肿

图2 术中引出大量血性液体

图3 压垫缝合法结合负压封闭引流技术（VSD）的应用血肿无复发

图4 术后2 个月随访，伤口愈合良好

3 讨论

对于外伤性巨大皮下血肿，文献报道不多，临床医生未予足够重视，往往导致病程迁延，可达数月不愈。血肿往往合并闭合性皮肤脱套伤，脱套伤由于钝性挫伤，剪切力作用，导致皮下组织与深筋膜分离，出现潜在腔隙，血管组织、淋巴组织损伤，腔隙内充满了血液、淋巴、坏死的脂肪组织[3-6]。病变发展，血液被大部分吸收并被血清液代替；随病程延长，由于抗炎反应，血肿周围滑囊组织形成，影响血肿液的再吸收，导致大量积液长期存在[4，7，8]。而且由于多次创伤、小血管的破裂或者慢性炎性反应的存在导致渗透压的增高，血肿可能继续增大[9-10]。

许多方法治疗外伤性巨大血肿，可以分类为保守治疗、手术治疗。保守治疗：休息、压迫、物理治疗、局部抽吸。手术方法：切开引流或经皮的清创术或硬化疗法。无论哪种治疗方法，都是要达到两个目的：（1）清除血肿或促进其吸收消散；（2）密闭血肿去除后的潜在腔隙，促使皮肤及皮下组织与深层组织粘连愈合。

但是局部穿刺抽吸不可能彻底将血肿清除，特别是当存在较多血块等大块组织时；加压包扎治疗会因肢体活动导致松动，从而加压失效，如果加压过紧，会导致患者远端肢体回流障碍，出现肢体肿胀甚至导致远端肢体缺血，出现肢端坏死等严重后果，而且躯干、臀部等部位很难做到加压包扎。普通的切开引流，创面渗出多，需要长期创面换药，病程长，容易导致感染而迁延不愈。

通过切开达到充分暴露，血肿得以彻底清除；而且陈旧性血肿往往周围存在滑囊组织[5，11-15]，术中可以发现由于长期炎性刺激，滑囊组织厚而且坚韧，这也是疾病迁延不愈的重要原因，必须予以切除；须注意由于长期的慢性炎症刺激，滑囊周围血运丰富，术中滑囊组织的切除会导致出血较多，须注意补液避免休克。

巨大血肿被清除后必然残留较大的皮下腔隙，血肿区皮肤松弛，会沿切口梭形切除部分皮肤，然后根据皮下腔隙的范围，压垫缝合法密闭腔隙。通过这种缝合方法使皮下组织与深部组织紧密贴附，促其愈合。

近年来，负压封闭引流技术在创伤外科领域已经被广泛应用，尤其适用于创面修复的治疗。它能够保护裸露的创面，及时引流出创面渗液，而且促进创面新鲜肉芽的生长，从而为下一步植皮或皮瓣修复创面打好基础。与引流管相连接的封闭护创材料由医用高分子泡沫材料制作，可塑性强，在负压作用下可以与人体不同部位的创面良好贴敷，均匀的加压，能够将负压传达到被引流区的每一个点，形成全方位的引流。而且，即使有腔隙存在，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小[16-17]。

综上，笔者认为，压垫缝合法结合负压封闭引流技术是临床上行之有效的治疗陈旧性巨大血肿的好方法。