叙事医学在儿科临床实习教学中的应用研究

李平甘 吴若豪 梁立阳

长期以来，各大医学高等院校将循证医学作为医学生培养的重中之重，造成该群体人文知识匮乏、沟通能力不足。医生们扛着专业主义的大旗踽踽独行，却无视患者的病痛体验，医患沟通屡屡触礁。因此，国外医学教育逐渐重视医学生人文精神的培养，超过70%的国外医学院校开设各类相关课程，其中一种能加强对患者的了解、强化职业精神的人文精神培养法应运而生。叙事医学（narrative medicine）指具备叙事能力，以及拥有对患者和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动[1]。平行病历（parallel chart）是叙事医学的主要构成部分[2]，其具有培养医学生认知、阐释及吸收“疾病故事”的功能[3]。本课题组拟探讨叙事医学在儿科实习医师人文精神培养中的可行性及效果，选取了本院儿科基地的20 名实习医师进行实证研究。

1 资料和方法

1.1 资料

研究对象为2019 年7 月在中山大学孙逸仙纪念医院儿科轮转的2015 级中山大学北校区五年制临床医学专业五年级学生共20名。儿科实习大纲中包含医学专业知识的教学及人文精神的培养。实习医师通过儿科实习活动的实践，理解医患共情。

1.2 方法

1.2.1 叙事医学在儿科临床实践教学的探索性应用 本校2015 级临床医学专业本科五年级实习医师共20 名，在中山大学孙逸仙纪念医院儿科教学基地进行为期2 周的儿科实习。实习教学活动除常规儿科实习要求外，增加了以叙事医学教学法为基础、与慢性疾病患儿和（或）家长进行深度访谈的内容。实习医师在儿科教学基地——儿科四区神经内分泌专科病房日常查房时依照提前设计的访谈大纲，采集叙事故事并书写平行病历。访谈对象为儿科神经内分泌专科病房中患有中枢神经系统感染、癫痫、脑瘫、糖尿病及生长激素缺乏症等慢性疾病患儿和（或）家长。书写平行病历时要求不使用教科书与技术性语言，记录一般情况如患儿年龄与性别等。尤其强调要描述患儿的气质特点、成长史、行为、活动规律以及心理、情感类型等，以此全面了解患儿的身心特点，了解其生存境遇、生活事件对疾病的影响。

1.2.2 教学效果评价 评估问卷根据既往中山大学医学院教学评估量表，结合本研究的目的设计，共3份。问卷1：调查实习前后儿科实习医师对叙事医学知识的了解情况；问卷2：实习前后带教医师均对实习医师的临床沟通能力、共情能力及对儿科疾病的掌握程度进行评价；问卷3：实习医师在出科时对叙事课程设置及其学习效果评价。

1.2.3 统计学方法 统计分析采用SPSS 25.0，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平行病历书写

在儿科实习活动中，实习医师共书写平行病历25 份，相关疾病包括癫痫10 份、脑瘫6 份、中枢神经系统感染4 份、缺血缺氧性脑病1 份，孤独症谱系障碍1 份，抽动障碍1 份，糖尿病1 份及生长激素缺乏症1 份。平行病历同时满足三个条件：以患儿为主体、叙事完整、含心理体三要素[3]。

2.2 儿科平行病历的内容摘录

实习医师1：每个宝宝都是上帝赐予父母最好的礼物，父母享受收到礼物的快乐，也要守护这个礼物，亲情就是他们特殊的纽带，我们的职业也是一样，医患关系也是我们之间的纽带，我也希望我尽力能守护所有父母的快乐，让他们亲情的纽带能延续的更远。实习医师2：我们大部分人总是轻易的能在出生时获得很多东西，比如健康的身体、幸福的家庭，然而也总有一部分人在生死面前挣扎着、咆哮着、渴求着，希望生活对他们好一些，再好一些。实习医师3：可能仅仅是几个眼神交流，几句言语抚慰、家长家短，几种知识普及，便可以拯救因诊治不及时而失去的最佳治疗窗乃至患者的生命。叙事医学将从医术之路上回到医人之道上来，是历史的车轮，更是爱与文明的选择。

2.3 儿科实习前后实习医师对叙述医学的认知和沟通能力比较

实习前后，20 名实习医师填写自评问卷，5 名实习带教医师填写实习医师医患沟通能力及疾病掌握程度评价问卷，回收有效的自评问卷40 份，他评问卷40 份，两轮调查问卷的有效回收率均为100%（见表1 和表2）。与实习前相比，实习医师在儿科实习后对叙事医学了解程度、医患沟通能力及对疾病的掌握程度均有显著提升，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 实习医师儿科实习实践前后关于叙事医学方面的比较 [人（%）]

表2 实习医师儿科实习前后医患沟通能力的比较 [人（%）]

3 讨论

叙事医学的概念由美国哥伦比亚大学长老会医院Rita Charon教授在2001 年首先提出，属于医学和文学交叉的学科范畴[1]。它是以叙事能力为基础，采用精细阅读（close reading），结合反思性写作（reflective writing）与书写平行病历（parallel chart）三种方式，同时具备对医生、患者、同事及公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。由于“哑科”的特殊性，儿科医师较难通过与患儿的交流取得真实可靠的临床资料，较多时候需要凭借与家长充分沟通才能准确地把握病史[4]。叙事医学以“共情与反思”为核心，不仅有利于推进医患关系的良好发展、降低医患纠纷的发生，还有助于发展实习医师的爱心、利他、合作、尊重、善解人意等人格品质[5]。

平行病历又称叙事医学病历或影子病历，是Charon 教授在医学教学中引入文学叙事的一种反思性写作方法，是临床标准病历的补充[6]。它以医生床旁叙事为主，倡导个性化书写。在临床实习阶段推行平行病历的书写、双轨临床书写范式，可以协调人文与技术、医生决策和患者感受的医患关系。平行病历是叙事医学在实践意义上的伟大尝试，更是推动叙事医学前进的动力[7]。

在现代医学教育中，往往重视医学生专业能力的培养，而忽视了医患沟通等人文教育，这种人文属性的缺失恰恰是当前社会医患关系日益紧张的根源之一[8]。如何在教学过程中培养实习医师的人文精神，让其在“术业求精”的同时，更能“医道从德”[9]，使其顺利地向一名具有医导人文精神的临床医师过渡，是当前临床教学工作中亟待解决的问题。叙事医学是一种能体现反思、职业道德以及医患互相信任的医学模式[10]，其另外一种价值在于纠正医患沟通上的偏差[6，11]。

本研究结果显示，与实习前比较，实习医师在儿科实习后对医患共情、医患沟通的理解及儿科疾病的掌握程度提高显著，并有较强烈的愿望进一步深入学习叙事医学，差异有统计学意义（P＜0.05），与学者叶熊[3]的结果较一致。但10%（2/20）的实习医师不太理解医患共情及医患沟通技巧欠缺等情况不容忽视，提示在今后的儿科实习教学中需要加强叙事医学教育。本课题组让实习医师在临床实践中体会患儿及家长们的疾病感受，能够在一定程度上弥补传统临床病历记录方法的不足，并与其相辅相成、取长补短。在提高教学质量的同时，亦激发了实习医师学习的兴趣和积极性[12-13]，变被动学习为主动学习，有利于理论与实践紧密结合，建构共情、同情机制，从而加深对疾病的认识与掌握。

综上，在临床医学专业实习医师的儿科实习课程中融入叙事医学教学可提高该群体的共情与沟通能力，叙事医学教学法切实可行，但仍需进一步完善及细化。