优秀花样滑冰运动员双踝手术后康复疗效个案研究

胥皞 李志端 焦晨 崔颖 詹辉 吴凡

1国家体育总局运动医学研究所（北京 100061）

2香港体育学院

3北京大学第三医院

花样滑冰是以技能为主导的运动项群，具有滑行速度快、技术动作复杂等特点，是运动损伤高发的冰上运动项目。流行病学调查显示，花样滑冰运动员腰背部、膝关节、踝关节等身体部位损伤较多[1]。花样滑冰运动离不开踝关节的参与，尤其双人滑女子运动员，随着抛跳、捻转、螺旋线等技术动作的发展，女运动员需在运动中反复起跳、落地、单腿控制平衡、扭转踝关节等，这些对踝关节功能提出了很高要求，也是主要的致伤因素。踝关节损伤后及时治疗及高效的康复至关重要。本研究为花样滑冰双人滑运动员双踝手术后康复个案分析，旨在探讨、发掘适合本项目的、踝关节术后的高效、全面的康复方案。

1 对象与方法

1.1 病例资料

患者为国家花样滑冰队（以下简称花滑队）双人滑女子运动员隋某某，2016世锦赛亚军。2016年世锦赛后因右踝反复内翻扭伤伴疼痛、左踝扭伤后外侧肌腱反复脱出进一步治疗。查体发现：右踝前外、后外、后内关节隙压痛（+），跗骨窦压痛（+），踝关节被动跖屈痛（+），被动内翻痛（+），前抽屉实验阳性（+），内翻应力实验阳性（+）；左踝腓骨肌腱压痛（+），肌腱脱位诱发试验阳性（+）。经专家会诊诊断为右踝外侧副韧带断裂、距后三角骨损伤、距骨骨挫伤、距骨骨软骨损伤、距下关节损伤，左踝腓骨肌腱脱位。由于患者损伤已久，踝关节不稳等严重影响训练，患者本人及教练希望双踝损伤得到根治，同时比赛任务繁重，时间紧迫，故本院召集运动医学、足踝外科、康复等专家为患者会诊，商讨治疗方案，最终决定手术治疗。手术于2016年5月5日在北京大学第三医院进行，行右踝关节镜下距后三角骨切除、滑膜清扫、距腓前韧带和跟腓韧带止点重建术，左踝腓骨骨瓣旋转术。此术式固定牢固，疗效肯定[2]。患者于5月10日转入我院进行住院康复治疗，9月2日伤愈出院，9月27日正式归队。

1.2 康复治疗模式

隋某某转入我院后，我院第一时间组建了康复保障专家组，成员包括队医管理处处长、领队、教练、队医、手术医生、康复顾问、康复医生、康复治疗师及营养师，并将以上人员纳入专家组微信群，便于随时沟通。为确保康复过程严谨有序，我院配备了运动员责任医生及治疗师，队医陪同；在术后关键时间节点（术后2周、6周、3个月、归队前）组织专家组成员和教练员联合会诊，确定运动员当前功能状态及商讨下一步治疗建议。运动员转入我院经专家组确认康复计划后即开始康复治疗。康复评估与康复治疗紧密结合，发现问题及时处理，在不违背整体康复计划的前提下酌情对治疗内容、强度和时机进行微调。运动员恢复运动能力后仍需在康复师监督保护下，循序渐进地恢复专项训练，待身体机能完全恢复，经专家组确认愈合良好后再脱离医疗干预正式归队。因此，将该患者临床康复周期设定为20周、3个阶段，分别为住院康复阶段（术后3个月内）、康复与训练结合阶段（术后3个月～术后4个月）、恢复训练与康复保障结合阶段（术后4个月～术后20周）。

1.3 康复计划的制定

1.3.1 康复原则

制定康复计划需遵循以下原则：（1）符合时间要求。花滑队希望患者在术后5个月达到竞技状态，这一时间跨度符合损伤愈合要求，专家组遂将其临床康复周期设定为5个月（20周）。5个月需达到全负荷训练的要求。（2）方向正确。花样滑冰是体能与美感相结合的体育项目，康复中需充分考虑这两方面因素。除保证手术部位愈合外，还应积极促进体能的恢复和艺术表现力的保持。（3）循序渐进。本例手术复杂，累及双侧下肢，这对负重、恢复训练等提出了更高的要求。此时，应充分尊重术者意见，尊重软组织愈合规律，保证手术部位安全愈合，不一味强调激进康复。（4）风险管理。康复计划制定时应将可能预见的突发症状考虑其中，如肿痛加剧、关节粘连，提前规划应对措施，且类似突发症状不能持续3日以上。同时还应尽量避免同类型伤病复发和新伤的出现。（5）重返赛场时机的把握。能够重返赛场的决定性因素包括：可控的疼痛和肿胀、全范围踝关节活动度、双下肢肌力正常、可耐受常规训练的体能和心肺功能、身体其他部位无症状、运动员及其搭档了解其损伤特点并能在训练中规避风险、佩戴运动装备（如冰鞋）后无不适、运动员本人的迫切愿望。以上因素需经专家组评估，并与教练员和患者确认后决定。

1.3.2 康复目标

为保证运动员在术后5个月重返训练场，将康复目标设定为：恢复全范围踝关节活动度、恢复正常的双下肢肌力尤其是小腿肌力、无肉眼可见的踝关节肿胀、控制足踝部位疼痛程度（VAS＜3）。

1.3.2 康复计划

术者对双踝康复进度提出了初步意见：即左踝术后2周拆线，术后6周拆除石膏并开始进行踝关节活动度训练；术后6周可部分负重，术后8周完全负重，开始进行肌力和平衡训练；术后3月后关节活动度达到正常，酌情开始恢复训练。右踝术后2周拆线，拆线后每天去除固定进行适度背伸练习；术后3周去除石膏固定，加强踝关节活动度训练；术后3周开始负重，术后6～8周恢复身体全负重和正常行走；术后8～12周进行肌力和平衡训练；术后12周后酌情开始专项训练。经与康复顾问讨论，结合术者意见和康复原则，制定可实施的康复计划，见表1。

表1 隋某某康复治疗/训练计划

（续表1）

1.4 康复治疗

参照之前设定的康复目标和康复计划，本例术后康复治疗内容分为关节护具的使用、关节活动度治疗、肌肉力量训练、负重训练、消肿治疗、镇痛治疗、体能训练和其他治疗。

1.4.1 关节护具的使用

患者术后双踝即刻使用前后石膏托跖屈位固定。术后第3周拆线后，改为石膏托跖屈位固定。右踝术后第3周去掉石膏前盖，术后第4周彻底去除石膏改为行走支具固定，并将支具角度设定为跖屈10～20°间，以后逐渐增加背伸角度并增大支具活动范围，术后第8周去除支具固定，改为软护踝保护直至上冰训练前。左踝于术后第5周改为中立位石膏托固定，下地行走时使用行走支具，术后第7周去除石膏，完全使用行走支具固定，术后第8周去除支具，改为软护踝固定至上冰前。上冰时使用无弹性白贴布固定，平时使用软护踝。术后5个月后除上冰训练时使用贴布保护外，去除一切护具。

1.4.2 关节活动度治疗

关节活动度治疗严格按照康复计划实施。因左、右踝术式及固定时长不同，故术后关节活动度治疗时机亦不同。右踝于术后第3周开始活动，早期仅做被动轻度背伸治疗，术后3周后被动背伸达到中立位，以后逐渐增加活动范围。左踝于术后第5周开始被动关节活动度治疗，早期仅在中立位附近做小幅度被动伸屈治疗，以后逐渐增加活动范围。双踝主动关节活动度治疗均从术后第5周开始，且双踝主、被动关节活动度需在术后3个月（即上冰前）达到正常范围。治疗中配合使用超声波、肌肉软组织松解手法和关节松动技术，以减少关节粘连。

1.4.3 肌肉力量训练

踝周小腿肌肉训练因术后早期石膏固定无法完成。术后第5周双踝开始恢复主动关节活动时即开始进行小腿肌肉力量训练，早期训练方式主要为徒手训练，后逐渐过渡至抗阻及等速训练。因双踝术后禁忌不同，故双小腿力量训练时机、强度、收缩肌群亦不同，详见表2。

表2 术后双小腿肌肉训练方案

（续表2）

因石膏固定时将足趾裸露在外，故足趾及足部诸肌群训练于术后早期即开始。初期仅进行简单、有限的足趾活动。随着逐渐解除踝关节外固定，足部力量训练随之加强，训练内容包括足趾夹持毛巾、足趾夹持玻璃球（见图1）、抗阻分趾夹趾运动、足底回缩（抬高足弓）运动等。

非损伤部位的下肢力量训练（如股四头肌、腘绳肌、臀肌）从运动员入院即开始进行。术后早期（术后2周内）因双下肢制动、疼痛等原因，训练方式多采用等长收缩、床上徒手训练，见表3。

图1 足趾夹持玻璃球训练

表3 术后早期非损伤部位下肢力量训练

康复中期（术后2周～7周）损伤部位症状基本稳定，经徒手训练，大腿、臀部肌肉力量有所恢复，但因制动造成的肌肉萎缩仍然存在。此阶段采用肌肉向心收缩、抗阻训练等形式，继续促进以上肌肉力量的恢复，详见表4。

表4 康复中期非损伤部位下肢力量训练

康复后期（术后8周～3月）患者已基本恢复行走能力，以上肌肉训练强度有所提升，训练形式由床上抗阻训练进阶至抗阻器械训练及等速训练，为术后3个月后上冰做好准备。

1.4.4 负重训练

依据康复计划，患者双下肢负重进度为术后第4周右下肢部分负重，术后第5周在踝关节中立位达到左下肢部分负重，术后第7周双下肢同时全负重。为此，康复师特设计循序渐进的训练方法（见表5），保障患者在以上时间节点具备相应负重、行走能力。

表5 术后下肢负重策略及方法

1.4.5 消肿治疗

患者双踝手术中使用了内固定物，后经核实后确认所有内固定物均为高分子可吸收材料，遂排除术后电刺激治疗禁忌。随术后肢体恢复的进展，患者双踝经历了制动—肿胀—可控制的肿胀—消肿阶段，治疗措施也依不同阶段而有所不同，见表6。

表6 消肿治疗措施及应用时间

（续表6）

1.4.6 镇痛治疗

患者双踝同时接受手术，围手术期和康复治疗期间出现了局部疼痛。为减少疼痛对康复进度造成影响，安排相应的镇痛治疗措施，包括服用非甾体抗炎药、冰敷疼痛部位、手法按摩疼痛部位、干扰电、超声波等。其中冰敷方法有冰水混合物冰敷法、冰块摩擦法和低温冰棒摩擦法，根据疼痛部位面积大小选择使用。同时在进行关节活动度治疗、手法治疗等可能引起疼痛的操作中，治疗师本人需注意力度和剂量，以仅出现患者能耐受的疼痛为宜。

1.4.7 体能训练

术后第2周待患者疼痛等术后并发症有所缓解后即开始体能训练，包括上肢力量训练、腰腹核心力量及稳定性训练、心肺功能训练。结合花样滑冰技术特点，患者上肢需具备和男伴共同完成托举动作的肌肉力量，因而上肢力量训练多采用闭链、着重肩胛带肌的训练形式。术后早期因肢体制动，体能训练集中于床上完成，待患者下肢可负重时则运用地上、抗阻器械等训练形式。不同阶段体能训练内容见表7。

表7 术后阶段性体能训练内容

1.4.8 其他治疗及训练

患者术后4周出现左足第一跖趾关节下疼痛，经检查诊断为二分籽骨损伤。此伤为先天发育造成，因开始练习下肢负重导致症状出现。为避免这一症状对康复进程造成影响，康复治疗师为其安排了红外线照射、超声波治疗、手法按摩、足底筋膜牵拉和第一跖趾关节松动治疗。经过治疗，该部位疼痛在2周内得到有效缓解。在之后的冰上训练时，随专项训练的开展，籽骨部位疼痛复发，康复治疗师分别使用了减震硅胶垫、水泡贴等材料放置于第一跖趾关节与冰鞋之间，以减少籽骨部位承受的应力，实际训练时证明此法有效，疼痛减轻。

为促进足踝部功能恢复，除双踝外，康复治疗师也对双足部位进行了一定量的治疗和训练，包括足趾、跖趾、跖跗、跟骰关节松动及跖骨间软组织松动，足底筋膜松解，维持足弓的足内肌力训练及跖趾和趾间关节主动关节活动训练。

在患者更换软护踝后，康复内容中加入了专项训练内容，如穿戴冰鞋的平衡训练及托举训练。此时双踝活动度接近正常且具备初步的稳定性，同时为术后3个月恢复冰上训练做好准备。平衡训练及托举训练依然按照循序渐进原则，训练时间逐渐延长，训练难度逐渐加大。训练前对男伴进行了充分的宣教，使其知晓康复计划、术后禁忌和训练中可能出现的风险，在配合完成训练的同时最大程度地保护女伴。

1.5 康复评估

康复评估包括踝关节围度测量、踝关节活动度测量、疼痛评估、足踝外观拍照及等速肌力测试，大、小腿周径测量。此外，为观察运动员情绪变化及参考队伍意见，我们也进行了面部拍照及体重测量等评估，这些与手术部位无关，本文不再展开分析。

2 结果

2.1 关节活动度变化

患者自术后第3周开始进行关节活动度治疗，至术后3个月已基本达到正常关节活动范围。经过治疗，无论是被动背伸、跖屈，还是主动背伸、跖屈角度，均稳步提升，见表8。

表8 治疗前后双踝关节活动度变化

2.2 肌肉力量变化

2.2.1 小腿肌肉力量变化

患者小腿肌肉力量训练从术后第5周开始，一直延续到术后4个月出院前。治疗师在双侧腓骨小头下10 cm处测量小腿周径，表9显示小腿周径随时间变化逐渐增大，提示小腿肌肉体积增大，肌肉功能改善。

表9 治疗前后双侧腓骨小头下10厘米处小腿周径变化（cm）

患者从术后第12周开始进行双踝等速肌力训练，至术后4个月出院前双踝跖屈、背伸肌力已有所增强，见表10。

表10 治疗前后双踝60°/秒等速测试峰力矩值变化（N·m）

2.2.2 大腿肌肉力量变化

患者转入我院后（术后第1周）即开始大腿肌肉力量训练，康复前后分别在双侧髌骨上缘5 cm处、10 cm处及15 cm处测量大腿周径，经过训练，这3处大腿周径均随时间变化逐渐增大，见表11。

表11 治疗前后双侧大腿周径变化（cm）

患者从术后第8周开始进行大腿肌肉等速训练，此阶段患者双下肢可负重，行走的恢复使训练从床上转移到等速器械成为可能，且经过床上及抗阻训练之后，患者下肢肌力得到一定恢复，能够接受等速训练。从表12可看出，训练之初因受制动影响，双下肢伸膝、屈膝峰力矩数值仍较小。经过2个月训练，双下肢伸膝肌、屈膝肌峰力矩数值均有所提高。但训练前未获得患者以往等速测试结果，且患者双下肢同时受累，故无法参照患者正常状态下的肌肉力量情况。

表12 训练前后双膝60°/秒等速测试峰力矩值变化（N·m）

2.3 双踝关节肿胀情况变化

从术后第4周开始为患者进行踝关节围度测量，以观察踝关节肿胀情况。采用“8”字缠绕测量法进行围度测量[3]。从表13中可看到，经治疗，患者踝关节围度值下降，说明踝关节围度缩小，肿胀消除。

表13 治疗前后双踝关节围度变化（cm）

此外，每日由治疗师对患者足踝部进行拍照，力求在同一时间段、同一角度，由同一设备和同一人操作。通过观察足踝部外观了解患者踝关节肿胀情况。图2为患者术后第3周及术后第12周踝关节照片对比。

图2 患者术后第3周及术后第12周踝关节照片对比

2.4 疼痛程度变化

患者术后早期使用药物联合理疗治疗术区疼痛，且未进行大强度运动，双下肢不负重，康复治疗中未产生明显疼痛。随着下肢负重增加及冰上训练的开始，患者逐渐出现了以下部位的疼痛：双足第一跖趾关节下、右距下关节、双踝手术切口处、双踝下胫腓关节处。以上部位疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，从术后3个月开始至术后20周（临床康复周期结束）。VAS分值从0～10，0分为无痛，10分为最严重的疼痛。从表14可看到，不同部位的疼痛经过对症处理，VAS分值均下降，意味着疼痛程度得到有效控制。

表14 治疗前后各疼痛部位VAS分值变化（分）

2.5 患者归队后表现

患者归队后专家组仍坚持规律下队服务，并为该患者提供医疗咨询和必要的医疗保障服务。至正式参加比赛前，患者未出现剧烈的双踝不适及功能受限而影响专项训练。

在2017年2月于韩国举行的四大洲花样滑冰锦标赛上，患者以完美的表现赢得双人滑金牌。在1个月后的世界花样滑冰锦标赛上，患者同样获得了金牌。比赛过程中患者成功完成了抛跳等高难度技术动作，未出现双踝不适。

3 讨论

重返赛场或重返伤前竞技水平是每一个伤病运动员的最终目标。虽然关于重返赛场的相关研究较多，但真正成功重返赛场的运动员比例仍不甚令人满意。目前关于踝关节韧带重建后重返赛场的报道尚不多。一项关于膝关节前交叉韧带重建术后重返赛场的回顾性研究显示，真正成功重返赛场，尤其是重返伤前竞技水平的运动员比例并不多[4]。本文患者于术后289天夺得世界冠军，是国内恢复时间较短、伤后重返赛场的成功案例。除医学因素外，重返赛场成功与否还与其他因素（如心理、营养等）息息相关，但成功而高效的康复之后重获正常功能和运动技能是成功的基础。经过分析总结，本例康复治疗作为成功的康复案例，其特点和难点如下：

3.1 循序渐进

患者术后康复的每一步均遵循循序渐进原则，避免因主观感觉良好而盲目实施激进康复方案，因而患者未出现功能大起大落现象。如下肢负重训练，患者从无负重过渡至部分负重和全负重，每一阶段（以周为单位）通过使用不同辅助具达到逐渐增加负重量的目的。负重训练过程中，患者未因负重过快过急而出现踝关节肿痛现象。在患者恢复训练后，专家组仍坚持下队探望并提供必要的医疗保障，使患者从生理到心理逐渐脱离医疗干预，最终摆脱伤病，成功地重返赛场。骨科康复专家们建议，踝关节康复应包含负重、手法、保护下的关节活动度治疗、功能锻炼等几部分内容，并且应循序渐进地恢复训练[5]。而另一项研究也证实，对于脱离医疗干预的踝关节损伤患者来说，仍需坚持锻炼，最终获得功能最大化[6]。

3.2 左、右踝康复进度不同

因左、右踝关节损伤及术式不同，与之对应的康复进度亦不同。左踝行骨瓣旋转术，石膏固定时间相对较长；右踝行外侧韧带止点重建，矢状面运动即跖屈背伸不影响重建韧带愈合，因而固定时间短、负重早。但行走能力需待双下肢均全负重时才可获得。康复计划显示，术后第8周可恢复行走，则患者需在术后8周内获得行走所需的下肢功能，包括行走所需的踝关节活动范围[7]、正常或接近正常的下肢肌力、必要的平衡能力、可控的关节疼痛和肿胀等。这需要治疗师仔细斟酌双踝康复进度，认真制定每日康复计划，确保于术后第8周使双踝达到同样的功能要求。

3.3 康复评估和资料整理

为保证及时获得疗效反馈和及时修正康复计划，本例康复采用阶段式功能评估方法。如关节活动度、踝关节围度等指标每日测量，肌肉围度等指标每周测量，而疼痛程度出现变化时则进行疼痛评估。治疗师结束每日治疗后，整理分析评估结果，找出主要症状或功能障碍，在接下来的康复中选择针对性的治疗措施，快速高效地解决问题，确保整体康复计划顺利实施。例如疼痛评估后，将疼痛分值（VAS）记录并绘成曲线，查看曲线起伏变化，如浮动过大则调整第2日治疗，并更频繁地询问患者的疼痛反馈。疼痛出现程度不同，治疗措施亦不同[8]。

3.4 康复目标的设定

经术前与花滑队协商确认，患者的临床康复周期为20周，20周后患者归队。这意味着需在术后20周内使患者具备恢复冰上训练及完成基本技术动作（简单滑行、单跳等）的能力，这是本例康复的终期目标。为实现这一目标，需帮助患者在每一时间节点均能顺利完成既定目标，如术后3个月内实现全范围的关节活动、10周恢复正常行走、12周具备单脚支撑平衡能力等。且患者从恢复冰上训练到完成高难度技术动作仍需循序渐进，故经专家组讨论将患者恢复冰上训练时间定为术后3个月，此时术区软组织已初步愈合，患者具备上述身体功能，且距离比赛时间充裕。届时专家组所有成员陪同患者前往训练场馆，经评估确认无误后患者方能穿戴装备上冰训练。第一次冰上训练仅持续20分钟，根据症状逐渐延长上冰时间和加大技术难度。至术后20周患者完全脱离医疗干预时，患者已恢复除捻转、抛跳、螺旋线等高难度技术动作之外的所有基本技术动作。

4 结论

花样滑冰运动员隋某某在经历双踝手术后，通过康复保障专家组共同参与，在我院进行康复治疗后，其双踝功能得到极大改善，并最终成功重返赛场。实践证明，针对本例患者的康复治疗是有效的。