应用新型Pul-Stent 支架治疗肺动脉分支狭窄的临床研究

万俊义，张戈军，潘湘斌， 李守军， 宋会军， 高华伟

经皮球囊血管成形术治疗肺动脉分支狭窄成功率低、再狭窄率高，尤其是对于一些复杂先天性心脏病外科术后的肺动脉分支狭窄，再次手术处理肺动脉分支狭窄风险大、并发症多[1]。1991 年以来，置入支架治疗肺动脉狭窄已成为该类疾病的首选方法[2]，目前国内外临床上应用于治疗肺动脉狭窄的支架，均非为专门设计，存在一定的局限性。2014年9 月至2016 年12 月，我院应用新型Pul-Stent 肺动脉支架治疗16 例外科术后肺动脉分支狭窄患者，取得良好的疗效。

1 资料与方法

研究对象：2014 年9 月至2016 年12 月期间，先天性心脏病外科术后肺动脉分支狭窄、行新型Pul-Stent 支架置入术患者16 例，男10 例，女6 例；年龄18 个月～33 岁（112.1±101.7 个月）；身高77～168（122.9±34.7）cm；体 重9.2～78.0（29.0±20.4）kg。16 例患者均为先天性心脏病外科术后，其中法乐四联症术后6 例，肺动脉闭锁术后7 例，右心室双出口术后2 例，完全性大动脉转位术后1 例。术前所有病例接受体格检查、心电图、X 线胸片、超声心动图、CT 或心血管造影检查。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或监护人术前签署知情同意书。

入选标准：符合以下条件之一：（1）依据影像学可以诊断肺动脉或肺动脉分支狭窄（狭窄程度≥50%）；（2）导管检查跨狭窄段压力阶差≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）导管检查右心室收缩压等于或大于主动脉收缩压的50%。

排除标准：（1）对钴合金过敏者；（2）抗血小板、抗凝治疗禁忌者；（3）靶血管严重钙化病变；（4）心肺功能不能耐受手术者；（5）对比剂过敏；（6）研究者认为不宜参加本临床试验的患者。

材料的选择：本研究所用新型Pul-Stent 肺动脉支架由北京迈迪顶峰科技有限公司研制，该支架采用钴基合金材料激光雕刻而成，属于球囊扩张型支架，分为S、M、L 三类，可分次扩张，最大扩张直径分别为12 mm、16 mm、22 mm，每一类支架长度有15 mm、20 mm、25 mm、30 mm、35 mm、40 mm等规格。球囊扩张导管根据支架大小选用BIB 球囊、Z-Med Ⅱ球囊（NuMed，美国）或Admiral Xtreme 球囊（INVATEC，意大利）。支架输送鞘管选用Mullins输送长鞘（Cook，美国）或房间隔缺损封堵输送长鞘（深圳先健科技公司）。

介入治疗方法：所有患者均在全麻、气管插管下，穿刺股静脉或股动、静脉并肝素化（75～100 U/kg），行常规左、右心导管检查，术中持续监测主动脉压力，测右心室、肺动脉、左、右肺动脉压力，计算跨狭窄段压力阶差。行右心室和（或）主肺动脉、左或右肺动脉造影等，判断病变的位置和狭窄的程度，测量狭窄段直径、长度及临近狭窄处血管直径。造影后再根据每一病变的特点选择支架型号，球囊导管直径以临近狭窄处血管直径决定，支架长度的选择根据狭窄长度决定；输送鞘管难以通过的患者先选用较小直径Admiral Xtreme 球囊进行预扩张，使长鞘管能够顺利沿加硬导丝通过狭窄段，再将装载了支架的球囊导管沿交换导丝通过长鞘管放置于肺动脉分支的狭窄段。手推对比剂进行定位，准确定位后扩张球囊导管使支架扩张，置入后重复测压及造影评价疗效。

定义: 主要指标：本临床试验有效性评价标准为术中支架扩张术成功率。支架扩张术成功的定义：在术中支架被传送到病变部位扩张后，满足以下标准中任意一条即可。（1）术中以右心导管检测，放置支架后狭窄近远端压差下降≥50%。（2）术中经肺动脉造影检测，放置支架后原狭窄段血管腔内径增大≥50%。（3）右心室收缩压与主动脉收缩压比值下降≥20%。次要指标为术后支架再狭窄，诊断方式：随访3、6 及12 个月，经胸超声心动图检查支架内压差比术后即刻支架内压差增高50%，则可判定为疑似再狭窄。疑似再狭窄时行心血管造影检查，造影检查置入支架段血管内径最小处，有效管腔直径变化率≥30% [有效管腔直径变化率=（术后即刻支架内最小管腔直径-随访时支架内最小管腔直径）/术后即刻支架内最小管腔直径×100%]，判定为再狭窄。

术后治疗：术后当日及次日静脉给予抗生素预防感染，低分子肝素钙 0.1 ml/10 kg，12 h 一次，共两次，手术当日至术后6 个月给予阿司匹林3～5 mg/kg，每天一次。

随访：（1）即刻随访：术后当日及次日通过X 线胸片及超声心动图检查观察支架位置、有无胸腔积液及有无心包积液并测定心室收缩功能等。（2）常规随访：术后3 个月、6 个月及12 个月常规行心电图、超声心动图及X 线胸片，6 个月同时行CT 或心血管造影检查观察支架有无移位、断裂、塌陷或再狭窄，测定该部位的压力阶差。（3）以后再根据情况每半年或1 年随访1 次。

统计学方法：应用SPSS 19.0 软件进行数据处理，正态分布的计量数据用±s 表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

16 例患者术中支架置入情况： 16 例患者置入支架16 枚，成功率100%，其中8 例置入左肺动脉，8例置入右肺动脉。S 型支架5 枚，M 型支架11 枚；其中15 例应用Z-Med Ⅱ球囊、1 例应用16 mm×35 mm BIB 球囊扩张置入支架，输送鞘为8～12 F。5 例选用Admiral Xtreme 球囊进行预扩张，使长鞘管能够顺利沿加硬导丝通过狭窄段。14 例为经导管股静脉途径介入治疗（图1）。2 例左肺动脉严重狭窄的低龄、低体质量患儿，外科术中置入肺动脉支架（图2）。

16 例患者术中心导管检查结果：跨狭窄处压差由术前（58.6±28.1）mmHg 降至（9.9±18.3）mm Hg、肺动脉狭窄处内径由（3.7±1.7）mm 上升至（9.5±1.8）mm、右心室收缩压／主动脉收缩压比值由术前0.91±0.22 降为0.72±0.18，差异均有统计学意义（P 均＜0.01）。

图1 经导管右肺动脉置入Pul-Stent 支架前后造影图

图2 外科术中左肺动脉置入Pul-Stent 支架前后造影图

16 例患者术中并发症：本组病例中1 例气管内少许出血，经负压吸引及正压通气后出血停止，可能与导丝插入过深损伤肺动脉末梢分支有关；1 例支架脱载，采用介入方法抓捕成功重新放置（图3）。术后未发生支架移位、断裂、塌陷等并发症。

16 例患者的随访结果：平均随访时间1 年，1例支架阻塞对侧肺动脉血流行外科脉动脉成形术。3 例（3/5）肺动脉闭锁行姑息性右心室流出道重建术患者未完成二期根治术。术后当日及次日：16 例患者X 线胸片及超声心动图检查未见支架移位；术后3 个月随访：2 例失访，10 例（10/12）患者经胸超声心动图显示支架通畅；术后6 个月随访，10 例（10/12）患者经胸超声心动图显示有2 例支架血管疑似再狭窄；术后12 个月随访：失访1 例，11 例（11/12）患者经胸超声心动图显示2 例患者支架内血管疑似再狭窄，经心血管造影判定支架内血管再狭窄，狭窄率为18.18%（2/11），再次行球囊扩张术成功（图4）。

图3 Pul-Stent 支架移位，重新放置前后造影图

图4 右肺动脉置入Pul-Stent 支架（M30）术后再狭窄，行球囊再扩张前后造影图

3 讨论

复杂先天性心脏病外科术后残余的肺动脉狭窄是常见的术后并发症之一，再次手术处理肺动脉分支狭窄风险高、并发症多，单纯球囊血管成形术效果往往不理想，再狭窄发生率高[1,3-4]。自1991 年O'Laughlin 等[2]报道首例支架成功应用于肺动脉狭窄的患者以来，肺动脉支架已成为肺动脉分支狭窄的有效治疗方法[5-7]。

Pul-Stent 支架是一种专门设计用于肺动脉狭窄的钴基合金、激光切割支架，具有良好的生物相容性、足够的径向支撑强度、良好的显影性能的特点；相对于闭环设计的Palmaz 支架、CP 支架，采用半开环设计的Pul-Stent 支架具有良好的柔顺性、较小的轴向缩短率，有利于术中定位及释放；S、M、L三种系列设计，每个系列的长度有六种型号，可以满足各种狭窄病变的需求。本组研究显示，该支架还具有以下特点：（1）输送系统较小，可用于低体重患儿。本组患儿最轻体重仅9.2 kg；除1 例应用BIB球囊的患者需要12 F 输送鞘管外，其余所用输送鞘管8～10 F。（2）支架支撑力好，扩张后支架成形理想，随访中未见支架塌陷；（3）具有良好的X 线可视性；（4）可再次扩张直至最大直径，适应于儿童的生长发育；（5）术中操作简便，未见严重血管损伤、恶性心律失常等术中操作并发症；（6）临床治疗效果满意，支架置入后，跨狭窄处压差、肺动脉狭窄处内径皆有明显改善。但是，Pul-Stent 支架仍然可能会存在支架血栓形成、支架移位、磁共振检查伪影等金属支架的固有缺陷。Pul-Stent 支架基于降低支架血栓化的设计理念，表面较光滑，故固定于球囊上比较困难，在输送过程中容易出现支架球囊分离，试验初期本组有1 例出现支架脱载重新放置成功，之后病例在支架固定后轻微扩张球囊两端起到保护作用，未再出现支架递送过程中支架与球囊脱离现象。

球囊的选择一般遵从以下原则：（1）球囊的直径须足够大以保证支架的固定，球囊的直径通常为狭窄两端正常肺血管内径的110%～120%；（2）通常球囊长度略长于支架的长度，过长的球囊可导致支架断裂，过短的球囊则易导致支架移位[8]。对于左、右肺动脉狭窄的患者，单侧支架置入可能会阻塞对侧肺动脉血流，此时可考虑左、右肺动脉同时置入支架，同步进行球囊扩张。本组1 例于右肺动脉置入支架患者12 月随访超声心动图提示左肺动脉阻塞无血流信号，外科行左肺动脉成形术，提示此类患者更适合左、右肺动脉同时置入支架[9]。

外科术后肺动脉狭窄的位置、形态及长度各不相同，且多为低龄、低体重患儿，故肺动脉支架置入术具有一定难度和挑战性。术中可能出现的并发症，以支架移位和球囊破裂常见[5,9-10]。支架移位可发生在输送过程中、球囊扩张时、球囊及导丝回撤时各个阶段，因而操作过程中要注意每个细节。球囊选择过短或支架球囊分离时，球囊扩张破裂风险较高。气管内出血也是一种值得重视的并发症，原因可能与支架置入后过度扩张、支撑导丝插入过深、支架置入后肺血管再灌注损伤等有关。低体重患儿外周血管通路受限、难以通过的严重肺动脉狭窄处或合并需要外科手术处理的病变时，可通过“镶嵌治疗”的模式在手术中放置[11-12]。本组有2 例患儿于外科术中置入肺动脉支架。

肺动脉支架置入术后远期并发症是支架内再狭窄，主要是由于胶原过度合成促使新生内膜增生所致[13]。也与抗凝药物的使用不当及选择的支架类型有关。同时，对于儿童及婴幼儿病例，随着患儿年龄的增长，支架置入部位也会出现继发性狭窄。为解决这一问题，新型Pul-Stent 允许支架置入术后再次球囊扩张。本组有2 例患者出现支架内再狭窄，再次应用球囊扩张取得良好的效果，但仍需要长期随访。

总之，作为一种专门设计用于肺动脉狭窄的支架，初步的临床应用显示，Pul-Stent 支架置入术成功率高、操作便捷、扩张效果良好，并且随着患儿生长发育的需要可再次进一步扩张。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突