单纯超声与X 线透视引导下二尖瓣球囊扩张术的早期临床结果对比研究

李慕子，刘垚，徐楠，王剑鹏，江勇，潘湘斌，逄坤静

二尖瓣狭窄（MS）是常见的心脏瓣膜病之一。经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV）无需外科开胸及体外循环，对于瓣膜条件好且没有禁忌证的患者已推荐为首选治疗方法，但全程经X 线透视引导，具有辐射损伤及应用对比剂等不良影响[1]。随着超声仪器图像分辨率的提高，近年来单纯依赖超声引导下的介入手术已获得成功并且发展迅速[2-4]，我院也已成功开展单纯超声引导下的PBMV[5]。本研究旨在通过比较两种PBMV 的手术疗效、并发症等情况，以探讨单纯超声引导下PBMV 的有效性与安全性，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

研究对象：回顾性选取2016 年11 月至2018年3 月期间阜外医院接受单纯超声引导下行PBMV的风湿性MS 患者21 例（单纯超声引导组），年龄（44.81±8.80）岁；另外，选择同期在X 线透视引导下行PBMV 的77 例患者作为对照（X 线引导组），年龄（48.23±11.05）岁。

手术适应证[1]：（1）有相关临床症状；（2）二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2；（3）二尖瓣瓣膜条件较好：Wilkins 评分＜10 分。排除标准[1]：（1）左心房内血栓形成；（2）中度以上的二尖瓣反流；（3）二尖瓣严重钙化或非联合部的融合；（4）合并严重的主动脉瓣和（或）三尖瓣疾病；（5）合并冠心病需冠状动脉旁路移植术的患者。所有患者术前均签署知情同意书。本研究经阜外医院伦理委员会批准。

手术方法：所有患者术前均进行完整的超声心动图检查，评估二尖瓣叶增厚及钙化情况、二尖瓣口面积及血流跨瓣压差、其他瓣膜形态及功能、室壁运动及心室收缩功能等。

单纯超声引导经皮PBMV：患者取仰卧位，右下肢穿刺点局部麻醉，如经胸超声无法获得满意图像，则全麻气管插管经食管超声引导。穿刺右侧股静脉，置入下肢动脉鞘，通过动脉鞘置入多功能导管及导丝进入右心房。在超声引导下交换房间隔穿刺鞘及针，超声定位后于房间隔卵圆窝薄弱处穿刺房间隔（图1A、1B）。穿刺成功后依次置入左心房导丝、扩张鞘及Inoue 球囊导管系统（图2A、2B），退出左心房导丝，超声引导下球囊通过二尖瓣（图2C、2D），充盈球囊持续约5 s 后吸瘪撤出球囊（图2E、2F），随后超声测量二尖瓣瓣口面积、流速及平均压差，评估二尖瓣反流情况，若瓣口扩张满意则退出球囊。退出输送系统，压迫止血，绷带包扎。

X 线透视引导经皮PMBV：局麻后右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，测量肺动脉压、肺毛细血管楔压等。经右股静脉送入穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，测量左心房压，然后经导丝送入Inoue球囊导管系统，在荧屏连续监视下充盈球囊扩张二尖瓣瓣口。扩张结束后重复右心导管检查，复查超声观察扩张效果，若瓣口扩张满意则退出球囊。退出输送系统，压迫止血，绷带包扎。

术后随访：所有患者均术后1 个月门诊复查随访，包括临床体检、超声心动图、X 线胸片及心电图。

图1 单纯超声引导下二尖瓣球囊扩张影像

图2 单纯超声引导下二尖瓣球囊扩张影像

统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间均数比较采用t 检验，手术前后同组数据采用配对t检验。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用Pearson 卡方检验或Fisher 精确概率检验。均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、及术前从参数等方面差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

单纯超声引导组及X 线引导组手术成功率分别为95%（20/21）、97%（75/77），两者差异无统计学意义（P＞0.05）。两组各有1 例患者因房间隔穿刺困难而未成功完成手术，X 线引导组另有1 例患者因瓣口扩张无效果且二尖瓣反流量增加而未成功。两种方式在手术时间、球囊直径、住院天数、总花费方面差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。在手术效果方面，术后即刻二尖瓣瓣口面积及二尖瓣平均跨瓣压差两组之间差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。在X 线透视时间方面，X 线引导组平均X 线透视时间为（25.01±4.81）min，单纯超声引导组透视时间为0 min，全程均在超声引导下完成手术。在并发症方面，两组患者均未出现心包填塞、瓣膜穿孔、腱索断裂等严重并发症。单纯超声引导组中1例（4.8%）患者出现穿刺点血肿，X 线引导组中1 例（1.3%）患者出现穿刺侧下肢局限性深静脉血栓形成，1 例（1.3%）穿刺点血肿，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。在新发二尖瓣反流方面，单纯超声引导组出现3 例（14.3%）扩张后新发二尖瓣少量或少中量反流，没有出现中量及以上反流；X 线引导组出现24 例（31.2%）扩张后新发二尖瓣少量或少中量反流，以及5 例（6.5%）二尖瓣中量反流，共29 例（37.7%）；差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

所有患者于术后1 个月门诊复查，两组患者二尖瓣瓣口面积及二尖瓣平均跨瓣压差差异均无统计学意义（P 均＞0.05，表3），且均未出现心包积液、二尖瓣中度以上反流等并发症。X 线引导组中5 例（6.5%）发生二尖瓣中度反流的患者，术后1 个月随访反流量均没有明显增加。

表1 两组患者一般资料及术前参数比较（±s）

表1 两组患者一般资料及术前参数比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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表2 两组患者手术及术后情况比较（±s）

表2 两组患者手术及术后情况比较（±s）

注：与超声引导组比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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表3 两组患者术后1 个月随访情况比较（±s）

表3 两组患者术后1 个月随访情况比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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3 讨论

风湿性MS 仍然是发展中国家较为常见的心脏瓣膜病。对于瓣膜条件好的单纯性MS 患者，X 线透视引导下PBMV 已推荐为首选治疗方法，但仍有受到放射性损伤以及使用对比剂等缺点[1]。近年来，单纯超声引导下先天性心脏病的介入治疗已相对成熟，特别适用于孕妇、对比剂过敏以及肾功能不全等患者[2-3]。随着超声仪器分辨率的提高以及手术医师在超声引导下介入操作经验的增加，我们利用单纯超声引导下行PBMV 治疗MS 已经取得了良好的结果[5]。

本研究显示单纯超声引导组与X 线引导组的手术成功率、手术时间、术后二尖瓣瓣口面积、二尖瓣平均跨瓣压差、住院天数、总花费等方面是相似的，显示了超声引导下PBMV 与传统X 线透视引导下手术同样安全、有效。房间隔穿刺是PBMV中的关键步骤，传统放射线下通过左心房定位法、右心房定位法等方法定位房间隔，可能会出现左心房轮廓不明确等情况。超声可以通过四腔心、双房及上下腔多切面显示穿刺针是否位于卵圆窝薄弱处，通过“帐篷样”征象显示穿刺针位置更为简单有效[6-7]，增加了手术安全性，减少了穿刺房间隔相关的并发症，不过本研究中两组患者均未出现心包填塞等严重并发症。此外，当球囊预充后，超声可以清楚显示球囊位置，使球囊正中位于二尖瓣瓣口。由于超声可以确切的显示球囊的定位，从而避免球囊在瓣下扩张导致的腱索断裂或乳头肌损伤的严重并发症。每次球囊扩张后超声可以及时评估测量二尖瓣瓣口面积、二尖瓣平均跨瓣压差及反流情况，如扩张效果满意或者出现二尖瓣反流则停止再次扩张，从而防止二尖瓣反流量增加。本研究中在二尖瓣反流量增加的并发症方面单纯超声引导组优于X 线引导组，可能是由X 线透视引导下无法及时评估二尖瓣口扩张情况及反流情况，而多次重复扩张所致。X 线引导组中5 例二尖瓣出现中量反流的患者，可能发生二尖瓣细小腱索断裂或瓣叶轻度撕裂。在透视下球囊与二尖瓣口的位置难于确定，可能发生球囊放置不到位，发生瓣下扩张的情况，可以通过先预充球囊，拉至球囊至瓣口，再顺序充盈球囊，或通过超声观察二尖瓣球囊是否置于瓣口中央而减少并发症的发生。另外，术前超声准确评估瓣口面积，二尖瓣Wilkins 评分，选择适宜的患者及球囊对于减少并发症的发生也十分重要。对于Wilkins 评分大于10 分的患者，球囊扩张效果不明显且发生并发症的几率增加。

由于经胸超声声窗不满意的患者需要全麻气管插管，因此会使患者的总费用及住院时间增加，但本研究中绝大部分患者（90%，19/21）在仰卧位下均能获得足够质量的图像，因此两组患者的总花费及住院天数方面差异没有统计学意义（P＞0.05）。在单纯超声引导下，患者与术者均无需辐射暴露，X 线透视时间与X 线引导组差异有统计学意义（P＜0.01）。且超声下引导不需要大型设备相关成本，不需要特定的导管室与杂交手术室，因此总体成本效益可能更高。

但单纯超声引导下PBMV 对术者要求高，需要对PBMV 高度熟练，且对超声图像有一定的了解。尤其在房间隔穿刺过程中，术者需要通过超声图像准确定位穿刺点，熟悉穿刺方法，以防止心包填塞等并发症的发生。此外，单纯超声引导下PBMV 需要患者经胸声窗条件较好，当图像不清晰时则需要经食管超声引导，增加了患者的麻醉风险以及治疗费用。本研究中单纯超声引导组患者例数较少，为单中心研究，对于超声引导下的PBMV 的手术效果及安全性，还需要通过多中心、大样本量试验进一步验证。

本研究显示单纯超声引导与传统X 线透视引导下的PBMV 具有相同的疗效，且在轻微并发症与辐射暴露方面更有优势，具有良好的安全性及有效性，具有广阔的发展及应用前景。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突