肌筋膜放松术对经皮椎体成形术后患者疼痛和生活质量的影响

林 奕,宋 洋，罗兴文

(南方医科大学顺德医院/佛山市顺德区第一人民医院创伤关节科，广东佛山 528300)

经皮椎体成形技术是治疗老年性骨质疏松症椎体骨折的常用方法[1]，但部分患者术后早期康复过程中常因腰背痛缓解不明显，活动受限需卧床休息致其功能恢复不尽理想[2]。本研究采用随机对照法，探讨肌筋膜放松术在经皮椎体成形术后早期训练功能康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机数字表法选择2017年5月至2018年5月本院经皮椎体成形术的78例患者分成治疗组及对照组，每组各39例。纳入标准：生命体征稳定，同意参与本研究；入院后经X线片、CT或MRI检查，结合临床症状，符合骨质疏松症腰椎椎体骨折诊断；年龄50～85岁[3]。排除标准：伴有全身重症疾病，如严重心脑疾病或恶性肿瘤者；马尾神经受压者；不能配合完成本研究者。两组患者性别、年龄经分析比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料与病情比较

1.2治疗方法 经皮椎体成形术方法：先行透视，找到椎体左侧椎弓根体表投影位置进行标记，在其体表投影位置外侧旁开1 cm，局部浸润麻醉至椎板，切开皮肤及皮下、深筋膜组织，锥形开路器插入至椎板，再次透视，确定开路器锥尖与椎弓根的投影位置关系，调整角度，沿椎弓根插入开路器，透视下缓慢调整角度及深度，锥尖进入椎体后侧皮质及椎体。插入导针，取出开路器，导针孔插入T型套管，取出导针，沿套管插入骨钻，调整深度至椎体前1/3及椎体后正中线处,拔除骨钻，将骨水泥调和至满意黏度后，用专用注射器注入椎体裂隙内，注入过程中C臂动态监视骨水泥充填情况，避免渗漏[4]。

1.2.1对照组 术前康复指导：掌握术后康复流程及注意事项。术后康复训练流程参照文献[5]。术后1 d开始进行康复训练。(1)呼吸训练，全身放松，均匀缓慢尽量用鼻吸气扩胸，用嘴呼气收腹，形成节律性呼吸。(2)下肢功能训练，包括髋关节屈伸内收外展内外旋、膝关节屈伸活动、踝泵及直腿抬高等。(3)转移及步行训练，在腰围保护下，①坐起：患者仰卧位，先屈髋膝，再转身成侧卧位，将双小腿移出床外，侧身手支撑下坐起；②站立：坐位时双足着地，身体稍前倾，双手扶住助行器站起；③步行：佩戴腰围，在他人协助下使用助行器步行。适应后逐渐过渡到他人陪护下独立行走。(4)术后3 d指导患者循序渐进地进行腰背肌锻炼，治疗时间为20 min/次，5次/周。

1.2.2治疗组 在运用对照组相同康复训练的基础上，术后1 d增加肌筋膜放松术。具体方法如下：患者侧卧位，治疗师的手指置于背部触诊，感受筋膜及肌肉的活动状态，找到受限区域后，双手手掌或手指交叉张开置于背部受限区域两端，朝相反方向牵拉，到紧绷点时僵持住、等候松弛感发生，再行牵拉到终末角度后持续5 s，然后放松回到原位，过程中要配合回馈感调整施力的大小、方向与角度，以患者最大耐受为止[6]。治疗区域包含竖脊肌、背阔肌、腰方肌、腰髂肋肌。重复流程直到感受到无法再获得松弛成效或终末感为止，治疗时间为10 min/次，5次/周。

1.3评价方法 术前和术后1周同一名康复治疗师采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科腰痛评分系统(Japanese Orthopedic Association scoring system，JOA)评定患者术前及术后2周疼痛和生活质量改善情况。其中JOA评定内容包括主观症状(0～9分)、体征(0～6分)、日常生活活动能力(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)，满分为29分，分值越大表示症状越轻[7]。

2 结 果

术前2组患者各项指标组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周，2组患者各项指标与组内治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1周治疗组VAS明显低于对照组，JOA中主观症状、体征、日常生活能力和总分均明显高于对照组。见表2、3。

表2 两组患者术前、术后1周VAS比较分)

表3 两组患者术前、术后1周JOA比较分)

a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

经皮椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用方法，其创口较小，且可有效缓解疼痛并改善功能，但是术后有些患者早期仍残留腰背痛。经皮椎体成形术后残留腰背痛的原因包括骨水泥渗漏、骨水泥分布不良或注入量不足、椎体定位有误和腰背部肌筋膜损伤等[8]。王盛明等[9]通过病史结合MRI 分析发现，腰背筋膜损伤与经皮椎体成形术术后残留疼痛有很大的关系，且多见于有明显的外伤史患者。徐人杰等[10]研究表明，高龄患者发生骨质疏松椎体压缩性骨折时常伴有腰背部肌肉及筋膜损伤。其中腰背部肌筋膜损伤无法通过椎体成形术的技术调整缓解，术后常规的康复牵拉技术或主动运动只能作用到较大的肌肉或组织，对筋膜损伤的缓解不明显，有时还加重肌肉及筋膜损伤诱发腰背痛，导致部分患者术后抗拒康复训练，且长期卧床会使骨质疏松进一步加重，降低对手术的期望值与满意度，造成生活上的不便。

筋膜聚集和纤维化会导致软组织粘连，这些特殊的受限代偿性僵紧，使肌肉收缩产生异常张力[11]，出现效率低下的运动模式，分布于其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致疼痛；长期的不良姿势改变了机体运动系统生理性和生物力学的平衡，进而影响患者生活质量。肌筋膜放松术是利用缓慢的机械力作用在肌筋膜复合体上，达到恢复筋膜的长度、缓解疼痛及改善功能的康复治疗方法[12]。操作时治疗师通过触摸感受患者固有的组织运动、下方的神经生理组织张力与明显的肌肉张力，找出潜在肌肉或肌筋膜内阻碍活动的细微或显著的僵紧与受限处[13]；然后通过反向牵拉或重点放松等手法促进松弛作用的发生，让筋膜僵紧或受限处有最大程度地放松，从而缓解肌肉紧张痉挛、恢复其弹性和延展性，达到缓解疼痛的目的[14]。

椎体成形术后常见并发症是容易发生相邻椎体再发骨折及退行性病变[15]，主要由于骨水泥注入后椎体硬度增强，力学负荷通过终板膨出传递至相邻的椎体上，附着在椎体的肌肉及筋膜应力明显增加，最终发生邻近椎体骨折[16]。椎体骨折后，疼痛刺激致使肌肉、筋膜应力失衡，损伤加重。肌筋膜松弛术可以将软组织内异常的应力线予以减少或排除，整条肌肉收缩顺畅[17]；让患处附近或远端产生反射性松弛，但不引起反射性肌肉紧张，将异常的应力线变得对称，恢复运动的流畅与自由度，增强骨骼肌力量及协调性，增加局部肌肉的血液循环，降低其炎性反应[18]，从而使作用在椎体的应力减少，降低椎体骨折发生率。

本研究尝试用肌筋膜放松术治疗椎体成形术后患者，1周后治疗组患者的VAS和JOA都较对照组有明显改善,说明肌筋膜放松术能有效改善椎体成形术后患者疼痛和生活质量，提高患者满意度，加速康复进程，值得临床推广。