改良半髋关节置换术在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折中的应用

刘军 刘峰 闫楚奇 朱耿耀 王海侠

(徐州市中心医院，江苏 徐州 221000)

股骨转子间骨折是指骨折发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位，若股骨矩完整则成为不稳定型骨折〔1〕。老年单侧不稳定型股骨转子间骨折的临床治疗难度较大，内固定手术的可靠性下降，容易出现再骨折、固定物松动、脱落、骨折愈合畸形等情况〔2〕，且老年患者对内固定手术的耐受能力也较差。人工半髋关节置换术能够解决上述问题，但常规情况下也存在明显的问题，如手术复杂且操作难度大，手术切口长，髋关节功能仍有待提升等〔3〕。改良半髋关节置换术是指利用生物力学原理，指导拟行人工半髋关节置换术的患者选取侧卧位以便进行操作，减小手术切口，减轻操作难度的一种改良手术方式〔4〕。本文拟探讨该改良术式在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析徐州市中心医院2012年1月至2017年7月收治的60例老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者的病历资料，其中32例实施改良半髋关节置换术治疗为改良组；28例实施常规半髋关节置换术治疗为常规组。改良组男18例、女14例，年龄60～83岁，平均(70.26±6.59)岁，左侧患病18例、右侧14例，患病原因：高处坠落16例、交通事故11例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型〔5〕：Ⅲa型11例、Ⅲb型13例、Ⅳ型8例，伴有骨质疏松14例；常规组男15例、女13例，年龄60～85岁，平均(70.45±6.78)岁，左侧患病14例、右侧14例，患病原因：高处坠落15例、交通事故8例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型：Ⅲa型10例、Ⅲb型11例、Ⅳ型7例，伴有骨质疏松13例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均为单侧患病，均证实为不稳定型股骨转子间骨折，年龄均≥60岁，符合半髋关节置换术指征，即存在股骨头Ⅲ、Ⅳ期缺血性坏死，或股骨头变性、塌陷、髋臼受损、骨质严重破坏等，均有完整的病历及随访资料；排除标准：伴有糖尿病、亚临床甲减等内分泌疾病者，存在呼吸道、消化道等系统性疾病者，存在凝血功能障碍者，术后未按时复查者，随访期间意外死亡者，伴有其他部位骨折者，手术前已出现感染、坏死等相关并发症者。

1.2方法 两组均由同组手术团队配合完成手术。术前准备：所有患者入院后择期实施皮牵引术，全面评估手术风险，积极控制内科疾病，稳定生命体征。常规组：采用生物型加长柄半髋关节置换术，硬膜外麻醉并常规消毒铺巾后，选取髋关节后外侧切口入路，做长6～10 cm的切口。将皮肤、皮肤组织、阔筋膜后缘切开，分开臀大肌纤维，对臀中肌肌间隙进行钝性分离，做好坐骨神经保护，将外旋肌群切断并对髋关节囊外软组织实施剥离处理，利用Hohmann拉钩牵开，将髋关节囊切开并取出股骨头颈。从大转子内侧沿着垂直方向进行截骨，高度直至小转子处，清除髋臼内软组织，对股骨髓腔进行扩髓，打入股骨炳试模。微调角度，前倾角度保持为10～20°。插入合适的生物型人工髋关节(若骨折累及小粗隆，则选用生物型加长柄双极人工髋关节，若骨折未累及小粗隆，则选用生物型普通股骨柄人工髋关节)，对股骨髓腔进行填充。大小转子若同时发生骨折，则需要用钢丝捆绑固定。髋关节活动度与稳定性均确定满意后将引流管放入，逐层缝合。改良组采用改良人工髋关节置换术，采用硬膜外麻醉，选取健侧卧位，采用固定卡置于耻骨联合骶尾部进行体位固定，保持冠状面与手术台垂直。患者下侧肢体弯曲45°，以股骨大粗隆顶点为中心，在中轴线20°左右下后部做长度约6 cm的弧形切口。将大转子顶点上方4～6 cm处作为臀部中小肌撑开安全部位，将切口后上段位置显露髋关节囊前部，截取股骨颈，将前方关节囊切除，清除关节内部积液、积血后逐步将切口周围的皮肤划开，钝性分离臀大肌与阔筋膜张肌结合点，若股骨头出现无菌性坏死，则对髋关节实施内收、外旋操作以致其脱位，然后拉起股骨颈，并显露髋臼，对其白缘、白内软组织进行清除后以无菌生理盐水冲洗，显露股骨，并于近端置入人工假体。人工髋关节的选取和置入方法、引流管置入和缝合方法均与常规组完全相同。

两组术后均实施皮牵引，常规预防感染，术后早期在病床上进行膝关节、踝关节主动屈伸，股四头肌和臀肌等长收缩锻炼等，术后24～48 h拔除引流管，1个月后在支具或家属陪伴保护下开始患肢部分负重行走，循序渐进进行锻炼。伴骨质疏松者给予阿伦磷酸钠〔万特制药(海南)有限公司，批准文号：H20083481，规格：70 mg〕口服治疗，70 mg/次，每周1次，持续1年。随访1年，若发现假体脱位者及时进行翻修手术。

1.3观察指标 (1)对比手术指标，包括手术耗时、出血量、引流量、切口长度，其中出血量包括术中和术后出血量总和；(2)对比不同时刻髋关节功能评分，分别于术前、术后3、6个月、1年采用Harris评分对髋关节功能状况进行量化评价〔6〕，包括疼痛、功能、活动范围3个维度，其中功能包括日常活动、距离、行走辅助器平稳舒适行走、步态、畸形5个分条目，活动范围包括外展、前屈、伸展外旋、伸展内旋和内收5个分条目，总分100分，评分越高髋关节功能越佳；(3)对比术后1年髋关节功能恢复情况，术后1年Harris评分≥90分，对日常生活基本无影响者为优；术后1年Harris评分≥80分且<90分，对日常生活有轻微影响为良；术后1年Harris评分≥70分且<80分，对日常生活有明显影响者为可；术后1年Harris评分<70分，对日常生活有严重影响者为差。统计对比髋关节功能恢复分布情况及优良率；(4)对比术后1年内两组并发症情况，其中近期并发症包括切口感染、肺栓塞、深静脉血栓(DVT)等，远期并发症包括假体松动/脱位、异位骨化、髋内翻等，统计总并发症发生率。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行重复测量方差分析、t检验、秩和检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 改良组手术耗时、出血量、引流量与常规组均相近(P>0.05)，而切口长度明显短于常规组(P<0.05)，见表1。

2.2两组不同时刻髋关节功能评分比较 Harris评分时间、组间、交互作用对比差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后不同时刻Harris评分均明显高于术前(P<0.05)，术后每2个时刻Harris评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后各时刻改良组均明显高于常规组(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术指标比较

表2 两组不同时刻髋关节功能评分比较分)

与术前比较:1)P<0.05；与常规组比较:2)P<0.05

2.3两组术后1年髋关节功能恢复情况比较 术后1年改良组与常规组髋关节功能恢复情况〔优25例(78.13%) vs 14例(50.00%)，良6例(18.75%) vs 8例(28.57%)，可1例(3.13%) vs 4例(14.29%)，差0例 vs 2例(7.14%)〕差异有统计学意义(Z=5.175，P=0.015)，且前者优良率(96.88%)显著高于后者(78.57%，χ2=4.855,P=0.028)。

2.4两组术后1年内并发症发生率比较 改良组仅1例(3.13%)切口感染；常规组2例切口感染、1例假体松动/脱位，总并发症发生率为10.71%(3/28)。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2校正=0.432，P=0.511)。

3 讨 论

老年单侧不稳定型股骨转子间骨折的发生原因较多，主要包括身体功能衰退，反应迟钝，应变能力变差，骨强度降低，骨代谢减弱，骨质疏松等。在我国随着人口老龄化的趋势不断加重，老年股骨转子间骨折的发生率逐渐升高，且老年单侧不稳定型股骨转子间骨折的发生人数也随之增加〔7，8〕。一旦患病，患者不仅能感受到剧烈疼痛，同时还伴有肿胀、下肢活动受限等，且畸形愈合的风险高。另一方面，由于老年人身体素质普遍较差，且大多合并内科疾病，给此类疾病的手术治疗增加了难度。既往临床上常选择切开复位内固定系统进行治疗，但内固定系统把持力降低，固定物容易松动和脱落，手术失败的风险较高〔9，10〕。而常规半髋关节置换术在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中有一定的应用价值，但手术难度大，术后恢复缓慢，髋关节功能恢复效果也有待进一步提升。因此临床医生需要积极探讨理想的手术方案。

本研究结果提示，改良半髋关节置换术在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中应用并不会增加手术创伤，且还可以缩短切口长度，改善髋关节功能。此外，改良半髋关节置换术在此类患者中应用的确能够保证髋关节功能的恢复效果，相较于常规半髋关节置换术显示出独特的优势。既往临床研究大多是将人工髋关节置换术与内固定术在老年不稳定型股骨转子间骨折患者中的疗效、安全性及远期预后等进行对比，发现前者具有明显的优势和较高的推广应用价值，尤其是在高龄患者中〔11～13〕。但关于改良人工半髋关节置换术和常规人工半髋关节置换术的对比尚鲜有报道。在临床实践中可以发现，常规人工半髋关节置换术在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中应用仍存在明显问题：此类患者多伴有大小转子骨折移位，术中需要重建股骨矩，同时需要保证大转子的完整性和稳定性，而正常的近端股骨能够承受较大的轴向负荷作用，但是环状负荷的承受能力较小，股骨矩碎裂，很容易失去坚强的支撑作用，压缩载体主要集中在股骨上段，容易出现假体松动、下沉的情况，因此手术操作难度大，术后髋关节功能恢复效果也不甚理想。改良半髋关节置换术是对患者的体位进行调整以便顺利进行手术，并且改为侧卧位还具有以下优势：(1)极大程度保护皮肤和肌肉组织，只将股外侧肌切断，对切口周围的外展肌影响小，还可充分暴露手术位置，有助于减轻手术难度，保证术后髋关节功能的恢复效果；(2)加快术后恢复，改良后能够原位修复股外侧肌和臀中肌，减轻术后早期髋关节外展功能恢复所受的限制，也是改善髋关节功能恢复效果的重要保证；(3)加快愈合，切口在后外侧，便于医护人员术后处理，还可降低感染风险；(4)方便术后活动，外侧切口有助于患者进行抬腿、下蹲活动，能够加快术后恢复。由此可知，改良半髋关节置换术不仅切口短，且能够促进髋关节功能恢复、改善恢复效果，较常规半髋关节置换术具有明显的优势。本研究还发现改良半髋关节置换术与常规髋关节置换术在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中的安全性相近。结合既往报道〔14，15〕，其原因为改良半髋关节置换术能够确保重建效果和稳定性，为人工假体提供必要的骨性支撑，并且不会加重手术对机体造成的创伤，因而安全可靠。

综上，建议在老年单侧不稳定型股骨转子间骨折患者中采用改良半髋关节置换术，即采取侧卧位生物型人工髋关节置换术，不仅能够减小手术切口，促进术后恢复，还可改善髋关节功能，且相较于常规半髋关节置换术并不会明显增加手术创伤。