经颅多普勒屏气试验联合颈动脉斑块易损性对ω-3脂肪酸治疗老年急性缺血性脑卒中的疗效、免疫功能的影响

王明玉 杨茹 籍牛 周玲 李洪娥

(连云港市第一人民医院 1神经功能科，江苏 连云港 222002；2超声科)

脑卒中发病机制与动脉粥样硬化密切关联，可导致患者病灶周围缺血半暗带的形成，引起神经细胞凋亡，严重影响患者认知、运动功能，降低患者生存质量〔1,2〕。研究显示动脉粥样硬化与高血压、高血脂密切关联，同时动脉粥样硬化可导致脑血栓形成、血管阻塞，最终影响治疗效率，加重疾病进展〔3,4〕。因此在治疗过程中需充分了解患者生理状态、疾病进展等，针对具体疾病症状、伴随疾病等给予针对性治疗，从而提高治疗效率。经颅多普勒屏气试验可有效反映大脑中动脉狭窄情况，评估患者脑血管储备能力，从而评估急性缺血性脑卒中认知障碍程度〔5〕。颈动脉斑块易损性使得患者血管易出现内膜面粗糙，逐渐形成斑块，随着斑块聚集导致动脉狭窄，从而引起急性缺血性脑卒中〔6〕。由于患者发病期间由于存在热量、蛋白质摄取不足，往往伴随营养不良，免疫功能下降，ω-3脂肪酸(PUFA)可通过提供营养物质改善患者营养缺失状态及刺激免疫细胞从而增强患者免疫功能〔7〕，本研究旨在探讨经颅多普勒屏气试验联合颈动脉斑块易损性评估对不同状态老年急性缺血性脑卒中患者进行免疫营养治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 连云港市第一人民医院于2016年6月至2017年10月收治的老年急性缺血性脑卒中患者120例，患者均采用添加ω-3PUFA的免疫肠内营养制剂进行治疗，年龄60～75岁，平均(67.48±3.28)岁，病程(发病到住院时间)0～30 d，平均(15.01±4.38)d，平均美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分(22.35±2.31)分。纳入标准：①符合2014年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准〔8〕；②患者神志清晰，偏瘫不明显，存在脑卒中病史或首次发病；③患者入组前均签署知情同意书，且该研究已获得伦理委员会批准。排除标准：①认知功能障碍者，日常生活不能自理者，发病前并发痴呆；②有神经、血液、免疫系统疾病者；③严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；④对ω-3PUFA过敏，依从性、耐受性较差，病历资料不完整。

1.2检测方法 患者均接受扩张血管、营养脑细胞等常规治疗，同时在常规治疗基础上静脉滴注ω-3PUFA(厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH；国药准字J20150040)，ω-3PUFA给药剂量0.2 g/(kg·d)，连续用药7 d。

经颅多普勒屏气试验，仪器购于德国DWL公司，型号为Multi_DopX。检测患者静息状态下大脑中动脉血流峰值速度、平均流速及患者舒张末期的血流速率和搏动指数，其中若患者收缩期大脑中动脉(MCA)血流值速度超过160 cm/s时，且伴涡流、血管杂音等，则可判定患者大脑中动脉狭窄〔9〕。同时检测患者屏气状态下MCA血流峰值速度、平均流速(Vm)和搏动指数，其中屏气试验过程中，确保患者正常呼吸后尽可能进行屏气(t>20 s)，直到屏气结束后6 s监测屏气过程中的最高血流峰值，休息5 min后重复以上过程，平行3次取平均值。屏气指数(BHI)=屏气末与平静时Vm差值/平静时Vm与屏气时间乘积×100%；Vm上升率=屏气末与平静时Vm差值/平静时Vm×100%。

患者入院3 d后采用多普勒超声检查颈部动脉情况。仪器购于美国GE公司，型号为VIVID E7。患者取仰卧位行颈动脉超声检查，将探头放于患者锁骨上窝，探查颈动脉(ICA)颅外段即可，并90°转动探头监测管壁斑块情况及测量狭窄率，其中狭窄率=狭窄远端正常ICA管径与ICA颅外段最窄处残余管径差值/狭窄远端正常ICA管径×100%。根据斑块形态主要分为稳定斑块、易损斑块两类。两组患者随访1年，统计生存、死亡、复发情况。

两组治疗7 d后根据NIHSS评分评估疗效(以4分为临界点)分为有效组、无效组，比较两组多普勒检查各指标差异、颈动脉斑块情况。

治疗前和治疗7 d后于清晨空腹时采外周静脉血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)作为抗凝剂处理得抗凝全血，以淋巴细胞分离液处理，获取外周血单核细胞，应用流式细胞仪(美国Becton-Dickinson公司)计数外周血T细胞亚群指标(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，并计算其占淋巴细胞的百分数。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1影响疗效相关因素分析 120例老年急性缺血性脑卒中在常规治疗基础上接受ω-3PUFA营养制剂治疗后，有效98例(81.67%)，无效22例(18.33%)，对影响治疗效果的相关因素进行单因素分析发现，MCA狭窄、斑块形态、ICA狭窄率、高血压、高脂血症均是影响治疗效果的影响因素(P<0.05)，见表1。

表1 影响疗效的相关因素分析(n)

2.2经颅多普勒屏气试验 有效组BHI、Vm上升率显著高于无效组(P<0.05)，见表2。

表2 经颅多普勒屏气试验指标

2.3外周血免疫细胞比较 治疗后有效组CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于无效组，CD8+水平显著低于无效组(P<0.05)，见表3。

表3 外周免疫细胞比较

与治疗前比较：1)P<0.05

2.4多因素Logistic回归分析 对MCI狭窄、斑块形态、ICA狭窄率、高血压、高脂血症进行多因素Logistic回归分析，表明血清MCI狭窄越严重、易损斑块、ICA狭窄率越高，则ω-3PUFA治疗效率越差，见表4。

2.5两组生存、复发情况比较 两组随访1年，复发、死亡例数差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 多因素Logistic回归分析

表5 两组生存、复发情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

急性缺血性脑卒中作为脑部血管疾病，常伴随不同程度的神经功能障碍，如认知、运动功能障碍，存在语言障碍、肢体偏瘫等躯体残疾，给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担〔10，11〕。由于急性缺血性脑卒中的发病率、致死率均较高，且复发后均进一步增加，因此急需理清该病复发危险因素，从源头延缓或阻断疾病进展、复发，针对具体病例指导精准治疗，提高治疗效率。研究显示急性缺血性脑卒中患者的神经功能障碍程度与大血管病变情况及预后密切关系，其中脑CT血管成像显示血管影像与NIHSS评分相关，且患者神经功能障碍越轻则NIHSS评分越低，患者预后效果越好，因此可通过患者的NIHSS评分评估评估疾病状态及预后效果〔12〕。本实验结果分析认为，随着饮食水平的改善及人口老年化，老年人动脉粥样硬化病变可能性增加，特别是颈动脉的粥样硬化，使得患者血管易出现内膜面粗糙，最终逐渐形成斑块，随着疾病的进展，斑块黏附血管壁导致动脉狭窄，斑块增大、脱落，最终引起缺血性脑卒中〔13〕。本研究表明颈动脉狭窄可显著影响治疗效率，治疗有效组存在稳定斑块的比例较无效组低，分析认为稳定斑块不容易脱落，而易损斑块易破碎、脱落，从而游离于血管中，并相互聚集从而堵塞血管〔14〕。同时高血压、高血脂患者易出现颈动脉粥样硬化，故而发生缺血性脑卒中的风险高，在治疗过程中需针对具体病情进行降血脂、降压治疗。脑血管自身具备调节能力应对脑血流变化，可通过毛细血管、小动脉代偿性收缩、扩张从而维持脑血流量的恒定，保证脑部正常的营养、氧气输送，从而有效保护脑细胞、脑组织，降低缺血性脑损伤风险，一旦存现大脑中动脉长期狭窄，则脑部血流状态改变，脑血流储备能力下降，故而引发缺血性脑损伤〔5〕，本研究结果表明治疗效率与大脑中动脉的BHI、Vm上升率密切关联，张馨等〔5〕报道患者BHI、Vm上升率均呈现下降趋势时，则表明患者伴大脑中动脉狭窄的痴呆，其作为脑血管反应性受损的指标，可有效评估患者认知功能，故而在治疗过程中需改善大脑中动脉狭窄情况，从而从根本上提高疗效，改善认知功能。

研究显示急性脑卒中患者发病期间由于存在热量、蛋白质摄取不足，往往伴随脂肪酸、必需氨基酸及微量元素等营养物质严重缺乏，导致营养不良，进而引起患者补体生成、激活受到损害，免疫细胞功能状态下降，如粒细胞对细菌杀伤力降低，免疫功能异常，机体异常炎性反应，并发感染，延缓预后〔7〕。免疫营养治疗则是通过提供营养物质改善患者营养缺失状态及刺激免疫细胞从而增强患者免疫功能，改善机体异常炎性反应。本实验表明联合治疗后，可有效改善患者免疫功能，从而降低炎症因子的释放，减少内皮细胞凋亡，最终延缓动脉粥样硬化。ω-3PUFA中包含ω-3PUFA及其他免疫增强物质(核苷酸、精氨酸等)，通过增强患者肠道黏膜结构、功能，从而抑制肠道毒素的吸收〔15〕，同时ω-3PUFA可影响花生四烯酸的代谢，以及改变细胞磷脂结构，进而改善免疫细胞功能，刺激免疫球蛋白分泌，增加抑菌功能，从而降低患者介入治疗过程中感染率，加快颅脑和神经功能恢复，改善卒中患者临床结局〔7〕。本研究结果表明，联合治疗可有效改善患者临床结局，针对特定患者血给予个性化治疗，若通过经颅多普检测发现患者存在大血管闭塞时，则需开展溶栓治，恢复血管灌注。综上，经颅多普勒屏气试验联合颈动脉斑块易损性对ω-3PUFA治疗老年急性缺血性脑卒中的疗效显著，可有效指导临床治疗，改善患者免疫功能，降低致死率、复发率。