125I粒子联合化疗治疗Ⅲ期肺鳞癌疗效分析

刘宁，徐锋

（1.承德医学院，河北 承德 060000；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州 060000）

0 引言

肺癌是全世界男性和女性癌症死亡的主要原因，其患病率正逐年增加。常规的肺癌治疗包括手术、姑息性放疗、化疗、分子靶向治疗等，但目前肺癌的长期生存率仍不高[1]。由于大部分肺癌被诊断为晚期，治疗的主要挑战是复发和转移，单独使用外照射放疗在这一方面作用有限[2-3]。广泛切除局部复发性肺癌与高复发风险和显著死亡率相关。在晚期肺癌患者中，可出现脑、骨或远处器官的纵隔转移，控制这些转移性肿瘤的大小可能有助于提高长期存活率[4-5]。

125I 粒子植入与化疗联合使用可能对于提高非小细胞肺癌患者的生存率，降低远处转移发生率具有重要意义，本研究拟以125I 粒子植入+化疗与单纯化疗同时治疗不可切除Ⅲ期肺鳞癌患者，对比患者的近期疗效、远期疗效、不良反应、生活质量等指标，分析125I 粒子植入+化疗的有效性和安全性。

1 资料与研究方法

1.1 病例收集

自2016 年1 月到2018 年1 月选取40 例在我院就诊的不能手术或拒绝手术的Ⅲ期肺鳞癌患者，年龄50～75 岁，按照治疗方法分成A、B 两组，每组20 例，各组在年龄、性别、TNM 分期等一般病理资料方面均无统计学差异（P＞0.05），诊断标准：经病理学/影像学检查诊断为不可切除或拒绝手术的Ⅲ期肺鳞癌。纳入指标：入组患者经病理学或影像学确诊，无法手术切除或拒绝手术切除；存在以肺病灶局限性进展为主或存在上腔静脉压迫、食管压迫、肺不张等明确放疗指征；能够坚持配合治疗及治疗后如期随访者。心肺功能、肝肾功能及血液学方面未见明显异常；预计生存时间＞3 个月，ECOG评分≤2 分。排除标准：患者预计生存时间＜3 个月，ECOG 评分＞2 分，曾接受过胸部放疗者；曾经接受过CT 引导下125I 粒子植入治疗或手术治疗患者；妊娠、计划妊娠或哺乳期妇女；有严重肝肾疾病、血液学疾病倾向或其他疾病者；免疫缺陷性疾病者；严重感染、呼吸衰竭或心脏衰竭等情况；肺部无可测量病灶；不能坚持治疗或治疗后不能如期随访者。

1.2 治疗方案

A 组患者接受吉西他滨（Gemcitabine,GEM）+顺铂（Cisplatin,DDP）化疗，GEM 1000 mg/m2静推，第1、8 天；DDP 30 mg/m2静 推，第1～3 天，使用DDP 时水化利尿，使用恩丹西酮、甲氧氯普胺、地塞米松、苯海拉明等止吐对症处理，21 d 为1 个周期，完成2 周期后评价疗效，化疗前后分别检查胸片、CT、B 超、心电图、血象、肝肾功及电解质，如果患者可耐受，化疗方案重复4～6 个周期。

B 组在A 组化疗基础上联合CT 引导下125I 粒子植入治疗，在125I 粒子植入前一到两周，进行常规血液检查，出血时间和凝血试验以排除针刺的禁忌证，进行常规增强CT 扫描以评估肿瘤体积，评估肿瘤总体积并将其用作计划目标体积，最小匹配的外周剂量设定为110～140 Gy，所有植入均在局部麻醉下在标准CT 室进行，并使近距离放射治疗计划系统（Treatment Planning System,TPS）进行CT 引导，植入具有标称活性为每粒0.5～0.7 mCi 且直径＜1 mm 的125I 粒子，同时避免穿刺附近的血管和其他器官，植入后患者转移至放射肿瘤学/介入病房中1～2 d，通过CT 扫描在植入后立即评估放射性种子的分布，对显示种子分布不均匀的部位进行再植入，最小外周剂量为110～140 Gy（平均值120 Gy）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计软件分析，数据用均数±标准差表示，计数资料采用例数表示。两组间比较采用独立样本t检验。采用Bonferroni's或Fisher's LSD 事后检验进行方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 患者基本临床资料

患者基本临床资料详见表1，包括年龄、性别、ECOG 评分、肿瘤分期、分化程度及肿瘤大小等，两组患者基本临床资料未见明显差异（P＞0.05）。

表1 患者基本临床资料（±s）

表1 患者基本临床资料（±s）

2.2 两组患者临床疗效比较

见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者生活质量评价

两组患者治疗前生活质量评价各项指标未见明显差异（P＞0.05），治疗3 个月后，B 组患者一般生活质量及情感功能较A 组患者获得更为明显的变化，B 组患者未因125I 粒子植入出现明显的生活质量评价指标降低（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评价（±s）

表3 两组患者生活质量评价（±s）

注：*P＜0.05，与A 组3 个月时评分比较。

3 讨论

肺癌是世界上最常被诊断出的癌症，也是癌症死亡的主要原因，每年死亡人数超过160 万[4]。有目的的局部放射治疗在局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）中得到了很好的疗效，125I 粒子植入是一种针对NSCLC 高风险患者的治疗方法，以低剂量率植入物近距离放射治疗，尽管如此，由于肺的电子密度低，呼吸和心脏引起的肿瘤运动以及诸如食道和脊髓等关键结构的接近，胸腔仍然是粒子植入最具有挑战性的解剖部位。虽然先进的粒子植入技术可以解决许多这些挑战，但在大多数情况下，这种技术的临床效果仍需要证明，目前基于肺植入物近距离放射治疗的研究仍在不断进行[5-6]。已有研究显示，行同步放化疗巩固化疗与序贯放化疗的患者中位OS 分别为18.0 个月和12.5 个月[7]，远期效果仍不理想，尤其对于局部肿瘤体积较大的患者，因为放疗靶区覆盖面积较大，所以危及器官受照剂量增加，一旦超出正常组织的耐受剂量常可引起严重的并发症，如慢性阻塞性肺气肿、放射性肺炎、放射性食管炎、气管坏死等，制约了外放疗、化疗联合治疗的应用[8]，另外，由于其剂量率较低，照射可提高乏氧肿瘤细胞对放射线的敏感性，从而更有效地杀伤肿瘤细胞[9-10]，还可诱导肿瘤细胞再氧化，增加缺氧瘤体的血流量，进而产生放射诱导旁观者效应来杀伤肿瘤细胞，并能克服放疗剂量分布不均匀的现象[11-12]。体外研究显示，125I 放射性粒子能够正向调节细胞凋亡相关基因，调控细胞周期，诱导肿瘤细胞凋亡[14]。因此，125I 放射性粒子具有高度适形性，并能够在靶体积内产生高剂量区，而周围正常组织所受影响较小，故而对于治疗局部肿瘤具有很大的优势[13]。目前，125I 放射性粒子植入治疗已广泛应用于前列腺癌及头颈部肿瘤等，随着治疗技术的发展，已有学者将其应用于肺部恶性肿瘤的治疗[14]。125I 放射性粒子植入联合化疗治疗对于局部晚期NSCLC 患者疗效显著，并发症少，患者生命质量得到明显改善，是一种简单、安全、有效的方法。

125I 粒子植入存在限制，首先，对于靠近纵隔的转移很难进行针刺，这可能导致125I 粒子的分布不令人满意。类似地，由于它们接近大血管、心脏或骨骼结构，因此脑中或纵隔淋巴结中的转移针穿刺是有问题的[15]。125I 粒子植入的功效也可受到许多因素的限制，例如骨结构屏蔽，近距离放射治疗计划系统的差异以及个体差异。通常，125I 粒子植入是对大肿瘤的有效治疗。然而，由于使用的125I 的初始剂量低，对低分化肿瘤（例如小细胞肺癌）的功效很差。

125I 粒子植入联合化疗似乎可有效控制复发性肺癌和转移。例如，B 组患者中位无进展生存期为9.7个月，中位总生存期为11.9 个月，较单纯化疗均有明显改善。而其中一个原因可能是因为联合125I 粒子植入和单纯化疗提供了对重要器官中晚期复发性肺癌和转移的更好控制。另一个原因可能是因为本研究中的所有患者仅包括经历过的限制性转移，并且排除了具有扩散或多发转移的患者。

4 结论

125I 粒子植入与化疗结合有可能有效控制难以手术的Ⅲ期肺鳞癌，侵袭性更小，副作用更少，存活率更高。因此，125I 粒子植入联合化疗应被视为Ⅲ期肺鳞癌患者的可靠疗法。