文献阅读研讨课在外科住院医师规范化培训中的探索

李顺乐，李 华，柴祎超，常 帅，陈 熹，吴 涛

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

住院医师规范化培训以提高临床技能为主，培养学生理论知识与临床实践能力，从而更好地投入临床工作中[1]。在传统带教模式中，带教教师为主导，给学生讲解临床诊疗指南和规范[2-4]。但医学不是一成不变的，疾病诊疗技术日新月异，诊治规范与指南也在不断修正和完善，而其修正和完善的依据主要是临床研究结果。如果规培学生只单纯接受规范化诊疗技能培训，没有进行临床科研思维训练，那么对医学文献和诊治指南的理解就存在困难，临床思维能力也会受到限制[3]，在以后的工作中不具备自主学习能力，诊疗水平不能与时俱进，最终难以胜任临床工作。

文献阅读研讨是目前高校研究生培养的常用途径，在培养学生科研能力方面的效果深得教师和学生的认可[5-6]。通常来讲，国内外规培学生均以临床实践能力培养为主，对科研能力培养没有明确要求。为培养学生利用临床研究文献自主学习能力和独立思考能力，我院外科带教教师制订带教计划，向外科教研组申请针对胃肠外科、肝胆外科等疾病增设文献阅读研讨课，对教学方法进行初步探索。本文主要探讨其可行性、必要性及对规培学生的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

我院外科规培学生来源多样，包括接受“四证合一”双规培养模式的临床专业学位研究生、本科毕业生、硕士研究生和少量博士研究生，学生专业理论水平参差不齐，规培计划和时间也各不相同。本研究以五年制临床医学本科毕业规培学生为对象，毕业学校主要为延安大学、西安医学院等二本或三本医学院校，研究期限及规培时间为3个月。研究对象共28人，其中男生24人，女生4人。

1.2 方法

1.2.1 规培学生分组 我院外科常规开设青年医生文献阅读研讨课，每周一次，教学对象包括本院低年资住院医师、专业学位硕士和博士研究生、科学学位硕士和博士研究生，而实习生、进修人员和规培学生自愿参与讨论，不作为课程的主体。本研究以本科毕业规培学生为对象，随机分为实验组和对照组，各14人，12名男生和2名女生。要求实验组学生作为主体参加定期举行的文献阅读研讨课，至少每月一次，轮流进行。带教教师指导学生进行课前主题相关文献查阅，制作PPT并汇报，完成课堂讨论和课后总结。对照组按照规培大纲要求常规带教，不参加文献阅读研讨课。

1.2.2 文献阅读研讨课的组织与实施 规培学生PPT汇报前一周，带教教师告知其文献阅读研讨课的主题，根据培养目标主题一般为胃肠外科、肝胆外科、眼外科相关疾病诊疗经典综述或最新进展，由规培学生查阅相关文献并筛选，经带教小组成员讨论后确立汇报主题。要求学生注重疾病相关诊疗措施的研究，对于文献中与发病机制相关的分子生物学知识了解即可，不必精读。对于查阅专业文献有困难的学生，则安排组内高年级研究生进行指导或帮助。汇报人于课前3天完成PPT初稿制作，由带教教师指导修改并定稿。课堂上以学生为主体，鼓励学生提出问题，积极参与讨论，课后要求其写总结报告。教师及时点评，表扬文献阅读研讨过程中态度积极、主动学习钻研的学生，增强成就感，激发其进行临床科研探索的主动性，同时也批评那些应付交差、敷衍了事的学生。

1.2.3 教学效果评价 对实验组规培学生3个月中作为汇报人3次参加文献阅读研讨课的效果进行量化考评。与传统课程不同，文献阅读研讨课以学生为主体，注重对学生学习过程的评价，主要考查学生的学习态度、课外准备以及课堂参与度。课程结束后要求学生书写总结报告，教师根据学生课堂表现尤其是提出问题以及交流表达能力，结合总结报告综合考核评定成绩，主要考评内容见表1。

表1 文献阅读研讨课成绩评定指标及评分标准

按照规培标准及我院外科教研室要求，对所有规培学生进行出科考试。考核内容分4部分，包括理论知识（30分）、临床技能（30分）、实践操作（30分）及综合素质（10分）。此外，规培学生还要匿名填写一份教学满意度调查表，说明对文献阅读研讨课的满意情况、参与意愿、意见和建议。满意情况分为3个级别：3级（十分满意），2级（基本满意），1级（不满意）；参与意愿分为3个程度：3度（愿意参加），2度（不表态），1度（不愿意参加）。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组考评得分用均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 实验组文献阅读研讨课评分结果

在规培过程中参加文献阅读研讨课，绝大多数实验组学生可以在教师的帮助下完成课前准备、课堂组织和课后总结报告。文献阅读研讨课教学方法较为灵活，没有统一的规范，也难以进行客观有效的考核。根据表1的标准，规培学生课程考核成绩根据课堂表现、PPT制作及汇报情况、总结报告综合评分。经统计，实验组第一次考评平均分为（71.50±5.42）分，第二次为（73.64±5.98）分，第三次为（78.50±6.84）分，由频数分布情况可知，第一次考评最多有3名（21.4%）学生超过75分，第二次考评最多有4名（28.6%）学生超过75分，而第三次考评最多有3名（21.4%）学生超过85分（见表2）。平均成绩和频数分布均说明规培学生在深度参与文献阅读研讨课后，表现越来越好。此外，学生存在的问题集中在英文文献查阅和理解困难、PPT汇报条理和层次不明、总结报告不全面等方面。

表2 实验组文献阅读研讨课考评结果（分）

2.2 两组出科考试成绩比较

规培结束后对两组进行常规出科考核，比较成绩分布发现实验组显著优于对照组（P＜0.01，见表3）。进一步分析发现，实验组出科考试成绩高于平均成绩的学生，至少有一次文献阅读研讨课评分高于当次平均分，71.43%的学生至少两次评分高于当次平均分，57.14%的学生3次评分均高于当次平均分。

2.3 学生对文献阅读研讨课的评价

参与文献阅读研讨课的规培学生中，78.6%（11人）的表示愿意参加，认为文献阅读研讨课促进了临床能力的提高。经分析发现，两位表示不愿意参加文献阅读研讨课的学员其出科考试成绩及3次评分均较低。71.4%（10人）的学生表示对文献阅读研讨课十分满意。14名学生中有1人在专业期刊上发表了论文，2人顺利通过了研究生入学考试。文献阅读研讨课对规培学生具有实用价值，激发了其探究欲望，提高了自主学习兴趣和能力，启发了临床科研思维，有助于学生深造。

3 讨论

3.1 开设文献阅读研讨课的目的

文献阅读研讨课是通过教学活动培养学生利用文献资料自主学习并解决问题的能力，总体来说以培养学生科研能力作为核心教学任务，传授学生学术研究的思想、方法和技巧，帮助学生逐步提高发现问题和解决问题能力[7]。虽然科研能力不是住院医师规范化培训的主要任务，但是医学科学日新月异，临床诊疗技术更新非常快，如果学生只是被动接受标准化培训，日后在工作中临床能力会受限于现有的经验。

表3 两组出科考试成绩比较

3.2 我科规培学生的特点及文献阅读研讨课的重要性

规范化培训是学生接触临床的第一阶段，也是最为重要的阶段，是进行综合训练的关键环节，也是学生向医生角色转换的必经之路，该阶段学生具有较强的可塑性。我国住院医师规范化培训制度实施较晚，2014年我院被遴选为国家首批住院医师规范化培训基地，自2015年起，我院开始逐步探索导师制在住院医师规范化培训中的应用，激发导师在培养临床住院医师方面的积极性，真正做到因材施教与教学相长有机结合[4]。规培学生起点和背景各异，包括本科、硕士和博士毕业生，基础不一样，带教也各有侧重。本研究对象是本科毕业生，他们一般没有任何临床经验，也没有接受过科研培训，毕业后往往要在基层医院独立开展工作，因此带教过程中要注重培养其临床能力以及外科操作、医患沟通等能力。传统教学以教师灌输知识为主，可能存在“不教不会，一教就会”的缺陷。与传统教学模式不同，文献阅读研讨课是以学生自学和讲解为主、教师引导为辅的形式开展，采取翻转课堂教学方法，教会学生利用文献资料自主学习，必将使其终身受益[7]。

本科规培学生一般没有作为主体参加文献阅读研讨课，自信心不足，文献检索能力不强，科研素养缺乏，不具备临床研究设计思路和研究方法。笔者尝试安排本科规培学生作为主体参与文献阅读研讨课，并对教学模式和教学方法进行探索。实践中我们也发现了一些问题，包括文献资料查阅不全面、对临床研究结果的意义理解偏颇、背景知识有限、总结报告书写简单等。相较于科室同期参加文献阅读研讨课的研究生，本科规培学生虽然考核成绩较低，但在课前准备、课堂讨论和课后总结中态度积极，大部分学生能完成英文文献阅读，少数学生可以准备英文PPT并汇报。学生首次接触英文文献时，多数存有畏惧心理，建议学生先查阅中文文献，熟悉疾病相关基础知识后再阅读英文文献，并就不懂的地方与带教教师交流讨论，带教教师或高年级研究生及时为他们提供指导。这个过程不仅提高了学生探索新知识的兴趣，还培养了自主学习能力。针对规培学生准备的PPT条理性差、逻辑性差的问题，启发和引导学生思考、修改，逐步提高逻辑思维能力。

此外，我们还发现学生对临床研究结果理解不全面，可能与他们科研基础薄弱有关，推荐学生自学一些简单的医学统计学、临床科研方法理论以及临床研究设计等知识，不再觉得这些文献晦涩难懂。文献阅读研讨课通过文献查询阅读、PPT汇报、课堂讨论和撰写课程总结报告等教学环节，使学生体会到了临床研究的重要性，了解了临床诊疗指南的来源，从而能更加深刻地理解疾病的诊治规范。教学实践中，笔者发现大部分学生能很快适应这种教学方式，个别学生甚至能全英文汇报PPT，但仍有小部分学生积极性不高，可以配备一位带教教师或高年级研究生进行课前辅导，引导其精心准备。

3.3 文献阅读研讨课的意义

临床实践发现，临床能力和科研能力培训并不矛盾，可以相互促进。选择与临床联系紧密的科研课题，投入适当的时间与精力进行科研训练，有助于提高本科规培学生临床实践能力[8-9]。这批规培学生有的在专业期刊上发表了论文，有的顺利通过了研究生入学考试。规培效果与课程安排和学生性格都有关系，学生自身特点是重要的影响因素[10]。可能这些学生本身就有很强的探究欲望和自主学习能力，而文献阅读研讨课启发了其临床科研思维，有助于进一步深造。因此，规培过程中开设文献阅读研讨课具有实用价值，能使学生主动发现问题、提出问题并解决问题，不仅对临床能力的培养有促进作用，也有益于学生未来的职业生涯发展。