后踝关节镜的临床应用及疗效

李海鹏，朱娟丽，杨红梅，陈冬，石丽军，姚建华，程桯

(1.解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700；2.解放军总医院骨科，北京 100853；3.中国中医科学院望京医院骨科，北京 100102)

踝关节镜在我国起步较晚，随着关节镜技术和设备的不断发展，前踝关节镜的应用日趋成熟，在诊断与治疗方面的适应证不断扩展[1-2]。后踝关节镜作为一种比较新的技术方法，可以用于踝关节后方疾病的诊治，但是由于后内侧入路存在损伤胫后神经和血管的潜在风险，因此发展较前踝关节镜缓慢[3]。我科应用后踝关节镜治疗踝关节后方病变患者17例，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年11月至2017年4月，应用后踝关节镜共治疗患者17例，其中男性11例，女性6例；平均年龄23.6岁(18～32岁)。后踝关节撞击征7例，距骨骨软骨损伤4例，后踝关节游离体2例，Haglund畸形4例。

手术适应证：患者表现为踝关节后方的疼痛、肿胀伴活动受限，经保守治疗6个月以上效果不佳，本组病例病史时间平均17个月(8～29个月)。后踝关节撞击征患者在踝关节极度跖屈时可诱发疼痛症状；X线片显示距骨后突或分离的距后三角骨；MRI检查显示距后三角骨及周围组织水肿信号。距骨骨软骨损伤患者均经MRI检查证实，且损伤区域位于Raikin’s分区的7、8、9区。后踝关节游离体患者经X线片检查证实存在游离体。Haglund畸形患者存在跟腱后方肿胀及明显压痛，CT检查显示跟骨后上方突起，MRI检查显示跟腱充血水肿。

1.2 手术方法 患者采用俯卧位，足踝部位于手术床远侧，标记内外踝远端及跟腱内外缘，将踝关节置于中立位，从外踝尖端向跟腱画一条与足底平行的连线，该连线与跟腱内外缘交点的近端5 mm即为后外入路和后内入路切口位置(见图1)。

图1 后踝关节镜手术入路设计图 图2 关节镜下示长屈肌腱

Haglund畸形患者后外及后内入路位于常规后踝关节镜入路的远端，稍高于跟骨。同样先建立后外入路，钝头穿刺锥及套管朝跟骨后上结节方向穿刺，在关节镜监视下建立后内入路，清理跟腱前方充血变性滑囊，显露跟骨后方骨突，被动活动踝关节观察其与跟腱撞击情况，刺入注射器针头至骨质跟骨后上结节，透视定位，确定镜下需要定点局限成形的骨赘区域，磨钻磨除镜下划定区域的骨突部分，撞击试验和后足内翻撞击试验均阴性[6-7]。

1.3 疗效评价 所有患者术前、术后1个月、术后3个月和末次随访时均采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价疼痛情况(总分10分)，采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能评分对踝关节进行综合功能评定，并且根据随后随访的AOFAS评分对患者疗效进行分级，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差[5]。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间6～19个月，平均13.6个月。术前疼痛VAS评分平均(6.7±1.3)分，术后1个月、3个月和末次随访时分别为(2.7±1.5)分、(1.4±0.9)分和(1.2±0.6)分，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

术前AOFAS踝-后足功能评分平均(49.8±6.9)分，末次随访时平均(87.5±7.3)分，其中优11例，良4例，可2例，优良率为88.2%。所有患者切口均一期愈合，无皮肤坏死、感染，无切口周围麻木及跟腱损伤、小隐静脉损伤等并发症。

典型病例一为23岁男性患者，左踝关节疼痛不适1年余入院，入院诊断左后踝关节游离体，滑膜软骨瘤病，入院后行后踝关节镜下游离体取出术，患者术后恢复良好(见图3～6)。典型病例二为27岁男性患者，左足跟部疼痛不适活动受限2年，加重6个月，入院诊断左跟腱止点炎，Haglund畸形，入院后行关节镜下跟骨成形术，术后患者踝关节活动改善，疼痛缓解(见图7～10)。

图3 术前X线片示踝关节后方大量游离体 图4 关节镜下取出游离体 图5 取出12块游离体大体照 图6 术后X线片示游离体取出完全

图7 术前CT示跟骨后上方增生 图8 关节镜下显示跟骨增生位置 图9 关节镜下磨削跟骨增生 图10 术后CT示跟骨后上方增生处理彻底

3 讨 论

我国关节镜技术在过去30年得到快速发展，已经广泛应用到膝关节和肩关节疾患的诊治中[8]。踝关节镜由于关节间隙狭窄，需要特殊操作器械，所以在我国起步较晚，发展较慢。随着关节镜技术的进步和手术器械的完善，踝关节镜手术的适应证逐步拓宽，手术效果也越来越好[1]。虽然前踝关节镜已经是一种被广泛接受的技术，但后踝关节镜手术仍然是一种相对较新的手术方法[9]。

后踝撞击是一种以踝后部疼痛为主要特征的临床综合征，主要表现为跖屈活动受限。Vilá等[11]比较和评估了采用后踝关节镜处理后踝撞击的临床结果，38例后踝撞击患者平均随访27.6个月(12.5～52个月)。采用AOFAS评分进行评估，随访时AOFAS评分从术前67.42分上升到末次随访时的97.13分，没有发生并发症，显示后踝关节镜在后踝撞击综合征方面有很好的应用价值。Batista等[12]前瞻性分析了采用后踝关节镜治疗24例Raikin分区7、8、9区的距骨骨软骨损伤患者的临床疗效，平均时间随访26.2个月(18～84个月)。结果显示AOFAS评分从术前45.5分提高至末次随访时的85.29分，所有患者对手术结果满意。作者认为后踝关节镜手术治疗后距骨骨软骨病变是安全有效的，可以减少恢复到运动的时间。

Haglund畸形传统手术方式是采用开放手术切除炎性滑囊，Ortmann等对30例Haglund畸形患者采用内镜技术进行治疗，平均随访35个月，结果显示术前AOFAS平均62分，术后平均97分。26例优，3例良好，没有伤口并发症或术后感染[13]。Jerosch等[13]对81例Haglund畸形患者进行治疗，平均随访35.3个月(12～72个月)，根据Ogilvie-Harris评分评定，41例优秀，34例良好，所有患者术后X线片显示足跟骨切除彻底。

本文采用后踝关节镜治疗后踝关节疾患17例，病种包括常见的后踝关节撞击征、距骨骨软骨损伤、后踝关节游离体、Haglund畸形，所有患者经临床随访均获得满意的疗效，结果显示关节镜微创手术时间短、术后恢复快、几乎没有并发症。与传统开放手术相比，后踝关节镜具有明显优势，关节镜下手术可以直视下观察到踝关节的后方结构，放大至正常的5～6倍，同时关节镜提供了微创的技术手段处理病变，因此便于术后的康复进程，减少瘢痕形成，减少术后并发症[14-15]。

3.2 后踝关节镜手术操作体会 尽管已有诸多文献报道了后踝关节镜的临床疗效，但是与前踝关节镜获得广泛认可相比，后踝关节镜由于后内侧入路存在损伤胫后神经和血管的风险，临床开展缓慢。Yammine等[16]对13篇文献进行了系统分析，结果显示神经损伤的风险高达22.8%。因此对踝关节后方解剖结构的充分了解和精确的手术操作技术对开展后踝关节镜至关重要[10]。

总之，在掌握踝关节后方解剖和关节镜操作技术要点的情况下，开展后踝关节镜手术是安全可靠的，本研究通过采用后踝关节镜手术治疗后踝关节疾病，获得了满意的疗效，作者认为这是一种值得推广的技术方法。