加强护理对冷冻球囊消融术房颤患者的影响

张雪好 贺王伟 何德化 李卫华 毛贻芳

心房颤动（atrial fibrillation，AF），是目前影响公共卫生健康的主要疾病之一，不仅增加死亡风险，而且并发症发生率高[1]。住院原因包括房颤管理、心力衰竭（简称心衰）、心肌梗死以及房颤并发症等[2]。药物治疗是传统房颤的主要治疗方法，但不能根治。且患者常需联合服用抗凝药物，抗凝药物的副作用导致患者服药顾虑增加，服药信念水平较低[3]，致使房颤治疗效果欠佳。随着医学水平的提高，这几年冷冻球囊消融术在临床中开始逐年应用，冷冻球囊消融术是阵发性房颤治疗的新技术之一，能有效的改善患者的临床症状，提高患者生活质量。现通过对房颤应用冷冻球囊消融术的患者加强术中及术后护理，评价术后并发症的发生率及比较患者入院及出院时的生活质量评分，发现做好房颤冷冻球囊消融术患者术中及术后护理有助于减少术后并发症的发生，提高患者术后生活质量。现对其临床护理干预报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年12月—2017年11月收治的67例心房颤动患者作为研究对象，所有患者均应用冷冻球囊消融术治疗，按住院患者病案号尾数的奇、偶数分为干预组（奇数）、对照组（偶数），其中干预组男性患者26例，女性患者12例，年龄54～76岁，平均年龄（65.71±5.89）岁，对照组男性患者19例，女性患者10例，年龄52～78岁，平均年龄（64.21±7.69）岁；两组患者年龄经比较差异无统计学意义（t=0.904 7，P＞0.05），性别分布均衡可比，差异无统计学意义（χ2=0.063 6，P＞0.05）。纳入标准：发生房颤病程大于6个月小于3年的阵发性房颤患者；抗心律失常药物治疗无效且符合冷冻球囊消融术手术指征；入院后实验室及胸部检查无异常患者；心房、心室射血分数正常患者。排除标准：有各种先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进等疾病的患者[4]；有心房扑动史以及其他心律失常史的患者；合并肝、肾功能损伤患者；意识障碍患者。患者均为耐受手术者，经医生详细解释后自愿接受导管射频消融治疗，并签署手术知情同意书[4]。两组病人均符合冷冻球囊消融术手术适应症。两组人员的性别、年龄、手术方式、临床症状、病程时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者确诊房颤，入院后进行术前常规检查及抗凝治疗，择期行冷冻球囊消融术治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组常规护理方法 （1）术前：做好患者的入院评估，完善各项术前常规检查，进行术前、术后的健康教育；了解患者的心理情况予相应指导；医护共同向患者及家属沟通手术费用情况；同时让患者了解冷冻球囊消融术中可能出现的不适感，以减少术中不必要的体位改变，避免深呼吸、突然改变体位而影响手术的效果。（2）术中：严密观察病情变化及患者主诉，早期识别迷走神经反射、心包填塞、膈神经麻痹等并发症。（3）术后：①基本护理：患者术后卧床休息24小时，持续24小时心电监护，观察患者是否出现心律失常、心房颤动、心悸等情况，结合患者病情对患者饮食进行指导，叮嘱患者术后禁食4～6小时，以后24小时内给予温凉流质饮食如米汤等，无特殊不适，24小时后可逐渐进食半流质饮食，如软面汤等[5]。3天后进食软食，1个月内进食清淡易消化的温凉饮食，避免坚硬及热的饮食，注意少食多餐。1个月后进食普食，避免辛冷酸辣刺激产气食物[6]。②穿刺处的处理：股静脉穿刺处常规沙袋压迫6小时，并加压包扎，指导患者24小时绝对卧床休息。③用药护理：按照医嘱服抗心律失常以及抗凝药物，观察患者皮肤黏膜、牙龈等处是否有出血症状。④心理护理：房颤患者病程长，病情反复，对术后效果的担忧，因此术后主动和患者沟通，予以患者更多的关心。⑤2天后可小范围活动，如病室内走动。（4）出院：指导术后2周避免剧烈活动，避免用力及做下蹲运动，同时指导患者学会观察股静脉穿刺处情况；患者出院后2周、1个月、3个月、6个月给予出院随访及门诊复诊。

1.3.2 干预组 在给予对照组常规的治疗护理过程中加强病患者中及术后护理。（1）术中：为了减少患者术中不适影响手术的效果，在手术中房间隔穿刺后给予小剂量的咪达唑仑注射液1 mg（规格咪达唑仑注射液1 mL：5 mg）和芬太尼注射液25微克（规格芬太尼注射液2 mL：0.1 mg）稀释后静脉推注，起到镇静及镇痛效果；（2）术后：①饮食：房颤导管消融系在左心房操作，左心房与食管相毗邻，为了避免患者术后出现无症状的食道损伤，术后指导患者进食松软食物、避免温热食物2天。②体位及活动：冷冻消融术中使用的鞘管是14F，管径大，因此术后要特别注意股静脉的出血情况。患者绝对卧床休息48小时，特别注意穿刺侧的腹股沟不能弯曲，下肢要保持伸直位，可在床上做平移活动。③预防出血：冷冻消融术后患者需绝对卧床休息，由于穿刺口的加压包扎和卧床不习惯，大部分患者无法自行排尿，需尽早导尿，避免反复体位更换或躁动引起股静脉穿刺处出血血肿的发生。④术后随访6个月：出院后每2周让患者到门诊复诊；1个月内责任护士每周电话回访一次，以后每2周电话回访1次，了解患者出院后的饮食、情绪、休息、用药规律、穿刺处情况并做好相应的指导。

1.4 观察指标

本次研究观察的指标包括患者术后并发症的发生率、患者入院及出院时生活质量评分（采用SF-36生活质量评分。此表包含了生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面，从心理和生理两方面进行综合评价）。分析指标数据结果，分析加强术中及术后护理对心房颤动患者采用冷冻球囊消融术后的效果。

1.5 统计学分析

将所得数据通过SPSS 21.0分析，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症方面

两组患者手术后均未发生心包填塞、卒中、食道损伤、膈神经损伤、肺静脉狭窄并发症；但对照组有3例术后7天内因出现股静脉出血血肿再次入院，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预组和对照组并发症（股静脉血肿）发生率比较

表2 干预组和对照组生活质量评分比较（n=67，分， ±s）

表2 干预组和对照组生活质量评分比较（n=67，分， ±s）

注： 与入院当天比较，*P ＜0．05; 与对照组比较，▲P ＜0．05

生活质量 生理机能 生理职能 躯体疼痛 一般健康状况 精力 社会功能 情感职能 精神健康干预组 入院当天 77．50±4．90 78．95±10．91 97．11±7．75 75．13±4．57 76．05±2．88 77．63±5．16 88．60±16．02 77．16±3．07出院当天81．18±4．71* ▲87．50±12．67*▲99．58±2．60*▲77．50±4．90*▲78．82±6．20*▲81．25±6．33*▲98．25±7．54*▲79．58±4．14*▲对照组 入院当天 78．45±4．84 78．45±11．03 95．79±7．79 74．83±4．53 75．69±3．20 76．72±4．39 88．51±16．12 77．10±3．00出院当天 79．14±4．45* 81．90±11．37* 97．79±5．61* 75．52±4．70* 76．38±3．76* 78．45±5．69* 93．10±13．74* 77．93±3．14*

2.2 生活质量方面

2组出院当天在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康方面与入院当天比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；出院当天干预组上述指标高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，心房颤动的发生率显著提升，对老年患者的健康安全造成巨大的影响。2016年ESC/EACTS房颤管理指南指出：有症状的阵发性房颤，推荐进行导管消融，以改善房颤症状。2018年中国房颤专家建议指出：经冷冻球囊导管消融可用于阵发性房颤肺静脉隔离（Ⅰ类推荐，证据级别B）[7]。

冷冻球囊导管消融是临床治疗心房颤动的新技术，该技术的原理是通过对肺静脉隔离，借助二氧化氮释放的超静脉前庭局部心肌冷凝，使其发生变性和坏死，进一步对左心房、肺静脉间电传导予低温，促进肺以阻断，从而达到治疗的效果[8]，心包填塞、卒中、食道损伤是消融治疗房颤较常见的并发症[9]，加强冷冻球囊导管消融术中及术后的护理可减少术后穿刺处出血并发症的发生，对患者病情的康复具有显著的促进效果。

研究证实，对于阵发性房颤患者，冷冻球囊消融是一种安全有效的治疗方式[10]。王春玲[11]、冯静等[12]、宋冲等[13]在相关研究中报道，在应用冷冻球囊消融术治疗房颤术后加强患者的抗凝药物护理、并发症护理等干预，可以促进患者病情的改善，安全性高，提高了手术效果，护理效果显著，对患者术后的康复起到重要的作用。

随着护理学的不断发展与完善，围手术期护理模式以其全面性、科学性与有效性受到广大医患的青睐[14]。本研究结果显示，干预组术后并发症（股静脉血肿）的发生明显少于对照组，两组患者出院时的生活质量好于入院当天，生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康方面均得到改善；且干预组的生活质量评分显著高于对照组。

综上所述，临床上心房颤动患者应用冷冻球囊消融术，加强术中及术后的护理，可以减少术后并发症的发生，提高患者术后生活质量。