增强CT鉴别诊断膀胱癌与腺性膀胱炎

杨 甜，王鹤翔，聂 佩，李乐乐，徐 琦，王 滨，徐文坚*

(1.青岛大学附属医院放射科，2.临床检验科，山东 青岛 266003)

膀胱癌是膀胱最常见的恶性肿瘤，腺性膀胱炎(cystitis glandular, CG)是膀胱移行上皮细胞的良性增殖性疾病，二者临床及影像学表现类似，尤其是不典型CG和膀胱癌的鉴别诊断常有困难[1-3]。CT和膀胱镜活检是目前最常用的检查方法。常规CT的诊断准确率较差；而膀胱镜活检受限于视野及取材范围，不能全面、准确地评估病变[4]。本研究探讨增强CT鉴别诊断CG与膀胱癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月—2018年3月于青岛大学附属医院拟诊为CG和膀胱癌的患者。纳入标准：①接受CT增强扫描和膀胱镜检查；②经手术后病理明确诊断；③CT检查前未接受导尿。排除标准：①有其他恶性肿瘤及严重疾病；②有泌尿系手术史；③增强CT图像质量差(包含膀胱充盈欠佳及扫描时间欠佳)。最终纳入37例CG，男34例，女3例，年龄34～75岁，平均(57.3±12.9)岁；膀胱癌41例，男34例，女7例，年龄37～84岁，平均(65.3±13.5)岁，术后病理分期为T1期4例、T2a期8例、T2b期13例、T3a期10例、T3b期2例、T4期4例，区域淋巴结转移4例，无远处转移者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Definition As 64 CT机、Siemens Somatom Definition Flash CT机、Philips Brilliance iCT机，扫描范围从膀胱顶部至坐骨结节下缘。嘱患者仰卧，屏气扫描；管电压130 kV，管电流100 mAs，准直0.6 mm，螺距1.0，层厚1.5 mm，重建间隔0.75 mm，FOV 50 cm×50 cm。增强扫描时经肘静脉团注80～100 ml碘海醇(300 mgI/ml)，流率2.5～3.0 ml/s，注入对比剂后25 s、65 s、5 min采集动脉期、静脉期及延迟期图像。

1.3 CT图像分析 由2名从事盆腔影像学诊断5年以上的放射科医师解读图像，观察病灶位置、形态、大小(轴位最大径)、厚度、钙化、囊变坏死、边界(清楚/不清楚)、壁外浸润及区域淋巴结转移(有/无)情况；并测量病灶动脉期、静脉期、延迟期CT值以及同一患者正常膀胱壁动脉期、静脉期、延迟期CT值。病灶 ROI取强化较均匀区域，大小约5 mm2，避开血管、坏死囊变等，测量3次，取平均值；同时分别测量正常膀胱壁3个ROI的CT值取平均值，计算动脉期相对强化CT值(动脉期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)、静脉期相对强化CT值(静脉期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)及延迟期相对强化CT值(延迟期病灶CT值-正常膀胱壁CT值)。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示。CG与膀胱癌间计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料比较采用独立样本t检验。分别描绘病灶动脉期CT值、静脉期CT值、延迟期CT值、动脉期相对强化CT值、静脉期相对强化CT值、延迟期相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的ROC曲线，采用Z检验比较其鉴别诊断CG与膀胱癌的效能。P<0.01为差异有统计学意义。

表1 CG与膀胱癌患者临床及CT表现比较

2 结果

CG与膀胱癌间患者年龄、性别，病变大小、厚度、位置、形态、钙化、囊变坏死、壁外浸润及区域淋巴结转移差异均无统计学意义(P均>0.01)，而病灶边界差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

膀胱癌病灶动脉期CT值、静脉期CT值、延迟期CT值、动脉期相对强化CT值、静脉期相对强化CT值、延迟期相对强化CT值均高于CG(P均<0.01)，见表2、图1、图2。

增强扫描各期CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的效能见表3、图3。动脉期相对强化CT值、静脉期相对强化CT值的AUC均高于其余4个强化指标(P均<0.01)，且二者AUC差异无统计学意义(Z=0.694，P=0.488)。

3 讨论

CG由过渡上皮向腺上皮化生，形成腺体结构，并伴淋巴细胞和浆细胞浸润，其病因和发病机制尚未明确。研究[5-6]报道，CG易进展为膀胱癌，故可视为一种癌前病变，但并无可靠证据[7-8]。CG患者通常伴血尿，超声、CT和MRI可显示膀胱结节或弥漫性膀胱壁增厚，类似于膀胱恶性肿瘤。治疗CG与膀胱癌的方法完全不同，对高危型CG多采用经尿道腔内手术+术

表2 CG与膀胱癌间各期CT值及相对强化CT值比较(HU,±s)

表2 CG与膀胱癌间各期CT值及相对强化CT值比较(HU,±s)

组别动脉期CT值静脉期CT值延迟期CT值动脉期相对强化CT值静脉期相对强化CT值延迟期相对强化CT值CG(n=37)56.22±15.2961.43±15.2852.62±13.5711.59±9.6916.64±9.8711.32±6.78膀胱癌(n=41)76.64±11.8084.12±13.1170.53±13.1738.88±14.5043.53±15.7133.65±14.25t值6.506.915.659.518.808.08P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 增强扫描各期CT值和相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的效能

图1 患者男，37岁，CG CT增强扫描动脉期(A)、静脉期(B)、延迟期(C)图像示膀胱左后方见团块状影，增强扫描呈轻度强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值分别为44.3、56.8、49.2 HU，动脉期、静脉期、延迟期相对强化CT值分别为14.1、19.3、15.8 HU 图2 患者男，56岁，膀胱癌 CT增强扫描动脉期(A)、静脉期(B)、延迟期(C)图像示膀胱左侧壁不规则增厚，增强扫描呈不规则强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值分别为77.2、83.4、79.7 HU，动脉期、静脉期、延迟期相对强化CT值分别为45.8、44.2、45.2 HU

图3 增强扫描各期CT值和相对强化CT值鉴别CG与膀胱癌的ROC曲线

后膀胱灌洗治疗，治疗低危型CG则主要为寻找和消除病因[9]。而对于膀胱癌，治疗指南要求对肌层浸润性膀胱癌采用根治性膀胱切除术+局部淋巴结清扫；对非肌层浸润性膀胱癌，虽然目前多采用保留膀胱的局部切除术+术后立即膀胱灌洗化学治疗，但如果术后反复发作，仍需采用根治性膀胱切除术[10-12]。

常规CT鉴别诊断CG与膀胱癌的依据主要是病变位置、形态、密度特征、强化程度及边界是否清楚、有无壁外浸润、区域淋巴结转移等[13-16]。本研究结果显示，CG与膀胱癌的壁外浸润及区域淋巴结转移情况差异无统计学意义，可能为样本所含中晚期患者较少所致。CG与膀胱癌患者性别、年龄及病灶位置、形态、大小、厚度、钙化、囊变坏死情况差异均无统计学意义，而边界差异有统计学意义。临床判定病灶边界是否清楚存在一定主观性，缺乏明确标准，鉴别二者仍存在困难。

本研究显示CG各期CT值均低于膀胱癌，可能与CG、膀胱癌的血供有关。与恶性肿瘤相比，CG表现为黏膜固有层存在Brunn's巢、囊和腺体，并有不同程度淋巴细胞和浆细胞浸润[17-18]。CG虽为癌前病变，但未表现为肿瘤样快速增殖，仍属于炎症范畴，强化程度较低[19]；而膀胱癌富血供，因此膀胱癌明显强化[20-21]。

此外，本研究采用ROC曲线对增强扫描动脉期CT值、静脉期CT值、延迟期CT值、动脉期相对强化CT值、静脉期相对强化CT值以及延迟期相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的效能进行量化分析，发现动脉期、静脉期相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的AUC均高于其他4个指标，而静脉期相对强化CT值与动脉期相对强化CT值的AUC差异无统计学意义。虽然本研究中静脉期相对强化CT值与动脉期相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的敏感度相同，但静脉期相对强化CT值的特异度低于动脉期相对强化CT值，因此动脉期相对强化CT值鉴别诊断CG与膀胱癌的效能最佳(AUC为0.964)；取动脉期相对强化CT值=25.85 HU作为诊断阈值时，可获得较高的敏感度(95.12%)和特异度(91.89%)，可能是由于增强扫描动脉期的强化程度主要取决于微血管密集程度(血管化程度)[22]，而膀胱癌的形成和发展具有血管依赖性，具有比正常膀胱壁更多的新生血管网[20]，而动脉期相对强化值又减少了周围因素的干扰，使得动脉期相对强化CT值的特异度与敏感度高于其他指标。

本研究的局限性：①样本量较小；②CT鉴别诊断仅针对CG与膀胱癌，未涉及膀胱其他良性病变(如慢性膀胱炎或膀胱软化症)与膀胱癌的鉴别诊断，有待进一步研究。

总之，增强CT定量分析对鉴别诊断CG和膀胱癌具有重要价值，定量增强CT值联合定性指标有助于术前准确鉴别二者。