军事训练所致劳力型热射病32例救治体会

曹朝阳，董月华，李 明

1 临床资料

1.1 一般资料 2004-08至2018-09我院共收治32例EHS患者，均为武警官兵，男性，年龄18～32岁，平均(22.36±4.81)岁。其中4名军官，3名新入伍战士，25名士官。20例主诉在训练前有感冒、胃肠不适、紧张、休息不足等情况，12例训练前无特殊不适。5、6、7、8月依次发病2例、6例、13例、11例。发病前均为5 km全负重户外武装越野训练或考核，实时温度33～37 ℃，湿度85%～94%。所有官兵既往体健，排除慢性病史。发病时情况：32例血压均低于90/60 mmHg，心率大于100 次/min；体温(腋温)39～40 ℃ 24例，大于40 ℃ 8例，腋温比核心体温(直肠温度)低大约1 ℃；意识状态，浅昏迷8例，朦胧10例，谵妄14例，抽搐6例；32例均符合EHS诊断标准[2]。患者从发病到送至总队医院时间2～8.5 h，平均(4.00±1.95)h。入院时脏器受损情况以1995年庐山全国重症病学术会议通过的MODS诊断标准确诊[3](表1)。

表1 32例劳力型热射病患者入院时器官功能障碍情况

1.2 治疗方法

1.2.1 快速降温 32例发病时体温均在39 ℃以上，30例入院时体温仍在39 ℃以上。给予物理降温：室温调节在20～24 ℃，用冰袋放置大动脉搏动处，冰水、75%乙醇擦浴。27例1 h内腋下温度降至38 ℃以下，3例2 h内腋下温度降至38 ℃以下。高热、烦躁的患者给予冬眠合剂，肌内注射氯丙嗪25 mg、异丙嗪25 mg、哌替啶50 mg镇静。

1.2.2 快速扩容、抗休克 所有患者入住神内ICU，监护、吸氧，迅速建立两条静脉通道，静点4 ℃生理盐水[4]、5%葡萄糖液、乳酸林格液，必要时给白蛋白或新鲜冰冻血浆。第1、2小时可补液2000～2500 ml，在尿量充足的条件下(200～300 ml/h)，第一个24 h补液总量可达6～10 L。液体复苏目标：迅速使患者生命体征平稳，中心静脉压8～12 mmHg,平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.3 防治脑水肿 所有高热、意识障碍患者给予醒脑静注射液20 ml静脉滴入，2次/d，醒脑静注射液具有醒脑开窍、清热解毒、镇静止痉的功效，又能改善患者血流动力异常，增强免疫功能[5]。同时，个体化使用20%甘露醇125 ml静脉滴入，1次/8 h。

1.2.4 纠正凝血功能紊乱 32例入院时血小板计数(Plt)均在正常值下限，26例4 h后Plt均低于正常值，并进行性下降，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)均延长，提示凝血因子功能严重不足，有出血倾向，及时输注血小板、新鲜冷冻血浆(10～30 ml/kg)。5例D-二聚体值大于5 mg/L,在补充凝血因子后给予低分子肝素(3000～5000 U/d)抗凝，一般连用3～5 d。2例患者3 d后因谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等持续升高，给予血液净化治疗6 d。

1.2.5 防治其他并发症 (1)急性肾衰竭：早期液体复苏，早期血液净化是防止急性肾衰竭的关键；(2)消化道出血：给予奥美拉唑注射液静脉滴入，抗酸、保肝、早期给予肠内营养治疗；(3)呼吸衰竭：对于意识障碍、谵妄且躁动不安，肌肉震颤、抽搐发作的患者及早进行气管插管，32例均无插管；(4)感染：对于腹泻者，早期足量使用抗生素，同时，防止误吸，预防肺部感染。

1.3 预后 31例患者痊愈出院，随访6个月无后遗症；1例治疗30 d死亡，死因自发性颅内出血。

2 讨 论

研究发现，EHS的病理生理改变不只是由热暴露的直接损伤引起，更重要的是热损伤之后发生的系统性炎性反应综合征，进而发展为“类脓毒症”反应，从而引发MODS的过程[6]。因此，EHS的临床救治困难重重，也成为近年来研究的热点。结合我们15年救治EHS的经历，主要体会如下。

2.1 认识EHS是防治EHS的前提 2004年8月9日21：45急诊收治了一例21岁男性战士，患者16：00参加5 km全副武装野外训练考核，离终点200 m时突然栽倒，意识不清伴四肢抽搐，10 min后意识清楚，呕吐咖啡色胃内容物约150 ml。入院时测体温(腋温)37.9 ℃，血压 106/70 mmHg，心率96次/min，血氧饱和度90%。血常规白细胞23.7×109/L，中性粒细胞80.5%，Plt正常；呕吐物潜血(+)。以“意识不清原因待查、消化道出血、肺部感染？”收治到神内ICU。给予抑酸、脑保护、抗感染、补液、对症等治疗；完善相关检查：血生化，AST 69 U/L；腰穿，常规、生化正常；脑电图广泛轻度异常；腹部B超，肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心电图正常。入院第3天患者出现少尿、双球结膜出血、肝区疼痛。复查腹部CT：肝、肾弥漫性肿大伴低密度影。ALT 6000 U/L、AST 5000 U/L，总胆红素101.0 μmol/L，LDH 1589 U/L，CK 7908 U/L,尿素氮16.87 mmol/L、肌酐300.6 μmol/L，血钾5.51 mmol/L，Plt 20×1012/L。提示心、肝、肾、消化道及凝血系统多器官功能损害，急请军队和地方医院神内、消化、传染病专家会诊：考虑流行性出血热可能性大，转至地方传染病医院继续治疗，免疫学检测排除了流行性出血热，按照重症中暑和横纹肌溶解给予血液过滤、血浆置换、补凝、抗凝、保肝、保护心肌、营养支持、对症等综合治疗，2个月后患者康复出院。治疗期间我们多次查阅文献，拟诊EHS，经详细询问病史，患者5 km越野考核时，当时气温33 ℃左右，湿度92%，接近终点时突发意识丧失、四肢抽搐，发病时体温(腋温)40.5 ℃，明确诊断EHS。至此，我们才清楚认识EHS及发病特点，为以后的诊疗积累了经验。

2.2 院前有效降温、补液是救治成功的关键 高热是EHS的头号杀手，核心体温达到40 ℃时可出现明显的内脏血流减少，41～42 ℃时会出现明显的多器官损伤，而体温高达43 ℃则很少存活[7]。另外，EHS患者体内丢失大量水分，导致血容量不足、离子紊乱、血液浓缩加重病情进展，液体复苏能改善微循环及脏器灌注。因此，持续、有效降温及液体复苏是挽救生命的当务之急，也是遏制疾病发展的关键。2016-08我们收治了一名5 km越野考核导致EHS的患者，发病时在郊区，送至当地医院按中暑救治，未能及时有效降温、补液治疗，送至我院时已延误8 h，虽经有效降温、补液治疗，第2天患者病情还是迅速恶化，出现MODS，迅速转至301医院积极抢救，30 d后仍因自发性颅内出血死亡，教训深刻。

2.3 早期防治并发症是保证EHS预后的重要保证 动态监测各种凝血指标，实施早期目标导向凝血治疗，纠正凝血功能障碍，重建凝血抗凝系统平衡，及早足量有效的血液成分输注是改善EHS预后的重要保证[8]。我们的经验:只要发病6～8 h出现Plt减少，PT、APTT延长，及时足量输注血小板及新鲜冰冻血浆补凝，补凝后给予低分子肝素抗凝，能防止DIC的发生及进展。

早期持续血液净化治疗，能够早降温、早降肌红蛋白和肌酸激酶、早期清除炎性细胞因子、改善凝血功能、早提供相关脏器功能支持，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱[7]。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等。

EHS导致肠黏膜损伤、萎缩，肠道通透性增加和肠道菌群失调，进一步导致肠道菌群易位，诱发和加重全身炎性反应综合征(SIRS)或引起多器官衰竭(MOF)。我们治疗过程中，发现3例患者出现腹泻，及时给予益生菌口服、静脉滴入亚胺培南抗感染，早期给予肠内营养，症状控制理想。

我们治疗过程中发现，不是所有的患者都会出现多脏器衰竭，因此认真观察病情变化，及时准确做出评判，才能尽早、有效防治并发症，主要防治急性肾功能不全、脑水肿、肝衰竭、肺功能损害、消化道出血、感染及电解质紊乱等并发症的发生，可以说EHS的治疗是综合治疗基础上的个性化治疗。

2.4 分层科普是预防EHS发生的主要手段 EHS虽然发病急、病情恶化迅速、病死率高，但是可以预防。我们认为，分层科普比治疗更为重要。

全体官兵：(1)要认识EHS是急性热致疾病，是训练伤，病情重、进展快、死亡率高、致残率高；(2)夏季5 km越野或考核前要注意个人易感因素，如果战士有感冒、腹泻、睡眠严重不足等症状，主动提出停训，身体恢复了再训；(3)要懂得自救和互救技术。

组训干部：(1)夏季来临时有效组织“热习服”；(2)关注EHS易感人群；(3)科学组织训练，注意环境因素、训练时间和训练强度。

基层卫生队及中队卫生员：(1)加强培训要认识、重视、能识别热射病。(2)早期及时准确现场救治： 抓住EHS“白金十分钟，黄金一小时”救治时机，早识别、早降温、早补液，快速分拣、快速后送。牢记后送途中持续降温、补液。(3)越野训练、考核时备足保障物品：降温物品，如大水袋、冰袋、冰水、大量低温糖盐水、霍香正气水、十滴水等；饮品，如绿豆汤、淡盐水。镇静药物，如冬眠合剂、抢救药品等；还有气管插管、喉镜、体温计、血压计等。

医院医务人员：(1)加强培训，熟练掌握EHS“十早、一不”救治技术；(2)高度重视EHS“十大致命性误区”[7]，细致观察病情，正确评估患者病情，重症患者迅速转上级医院重症医学科；(3)指导部队做好预防。