心肌梗死溶栓治疗临床试验危险评分对急性心肌梗死患者远期预后的预测价值

郗 科,刘 辉，王 莉

近年来已有研究表明，TIMI危险评分对AMI患者的预后评估有重要价值[1-3]，而对于AMI患者远期预后影响的研究报道有限。本研究旨在探讨TIMI危险评分对AMI患者远期预后的预测价值，为该人群的二级预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014-01-01至2015-12-31解放军总医院第三医学中心收治并且出院后完成3年随访的AMI患者2958例。所有患者就诊时间距急性心肌梗死发病时间均小于7 d。急性心肌梗死的诊断均符合全球统一定义[4]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)。

1.2 方法 所有患者入院后根据基线资料，进行TIMI危险评分计算。TIMI危险评分共有8个变量，理论得分0～14分。各变量具体内容如下：(1)年龄65～74岁记2分，年龄≥75岁记3分；(2)体重<67 kg记1分；(3)既往有高血压、糖尿病或心绞痛病史记1分；(4)心率>100 次/min记2分；(5)收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)记3分；(6)Killip分级Ⅱ—Ⅳ级记2分；(7)前壁心肌梗死或左束支传导阻滞记1分；(8)发病至治疗时间>4 h记1分。将各危险因素分值相加得总分，按照总分将患者分组。0～3分为低危组，4～6分为中危组，7～14分为高危组[5]。出院后定期随访，记录并分析所有患者3年内发生的终点事件。终点事件：(1)主要终点事件为AMI患者出院后1个月内全因死亡；(2)次要终点事件包括再次心肌梗死、再次血运重建、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停、卒中、严重出血、恶性肿瘤晚期(预期寿命不超过6个月)。其中，恶性心律失常包括心室颤动、室性心动过速、阵发性室上性心动过速、窦性停搏。

2 结 果

2.1 基线资料 2958例中男性2408例(81.4%)，有吸烟史1701例(57.5%)列前两位(表1)。

2.2 不同危险分层终点事件发生率及病死率比较 TIMI危险评分高危组与中、低危组相比，呈现出全因病死率明显升高、再次心肌梗死发生率高、心力衰竭发生率高、恶性心律失常发生率高、心源性休克发生率明显升高、心脏骤停发生率明显升高、卒中发生率高、严重出血发生率高等特点。3年内不同危险分层患者终点事件发生率高危组明显高于中危组和低危组，差异有统计学意义(P<0.05)。3年内病死率高危组明显高于中危组和低危组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 急性心肌梗死2958例患者基线资料 (n；%)

注： PCI/CABG即经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术

表2 急性心肌梗死2958例患者不同危险分层终点事件发生率及病死率比较 (n；%)

2.3 TIMI危险评分对AMI患者3年内病死率的预测价值 根据患者的基线数据和完成随访的情况统计，给每1例患者计算TIMI危险评分，并通过SAS统计软件计算该评分对AMI患者死亡率的预测价值。结果显示，用TIMI危险评分预测AMI患者3年内病死率，AUC为0.7996, 95%CI为0.7962～0.8030，P<0.05。

3 讨 论

随着医学技术不断发展，人们对寿命的期望值越来越高。但是，随着我国人口老龄化和生活方式的改变，AMI的发病率逐年增加，并且发病年轻化趋势明显[6,7]。因此，近年来临床越来越重视对AMI患者远期预后及生存率的评估。当前有多个危险评分体系运用于AMI患者的预后评估，包括 TIMI 危险评分、GRACE 危险评分、CADILLAC 评分、Zwolle评分、PAMI 评分等。其中TIMI 危险评分和GRACE 危险评分在临床应用最为广泛，对AMI患者终点事件的预测价值基本相当，而TIMI 危险评分计算更为便捷，更有利于临床医师对患者预后进行快速评估[1,8]。

本研究用TIMI危险评分将AMI患者分为低、中、高三组，比较不同危险程度患者随访3年内终点事件发生率和病死率。结果表明，除再次血运重建和恶性肿瘤晚期之外，其余终点事件在高危患者中发生率显著高于中危患者和低危患者，高危患者3年内的病死率也显著高于中危患者和低危患者，结果与文献[3]研究一致。TIMI危险评分预测AMI患者3年内病死率的AUC为0.7996，该评分体系是对AMI患者进行远期预后评估的有效工具，AMI患者的TIMI危险评分越高，远期终点事件发生率越高，病死率越高，预后越差。

TIMI危险评分根据AMI患者危险分层不同，识别相关危险因素，采取相应的干预治疗方法，对于临床治疗决策、改善患者预后非常重要[9]。然而，TIMI危险评分模型主要来源于20年前在美国进行的TIMI—Ⅱ研究的数据[5]，国外的诊断标准不一定适用于中国人群[10-12]。笔者期待将中国人群特征纳入研究的新的评分体系早日问世。该评分体系将更适合我国人群，从而为我国AMI患者和临床医师提供更精准的危险分层以及更高的近期和(或)远期预测价值，进一步改善患者预后。

综上所述，现阶段TIMI危险评分体系在AMI患者近期和远期预后评估中应用效果良好，具有临床应用价值，值得进一步推广。