来曲唑与他莫昔芬治疗特发性少精子症的疗效对比

李晓霞，邓小玲，王澍弘，李 行

特发性少精子症是一种男性不育症，在排除睾丸先天畸形、精索静脉曲张、免疫功能异常等疾病后，患者精子浓度、质量依然低于正常人群。他莫昔芬是一种雌激素受体阻滞药，是目前治疗特发性少精子症的常用药物，但效果并不十分理想[1,2]。有研究发现， T/E2平衡在精子形成和生育功能调节中起到重要作用[3]。芳香化酶抑制药能抑制体内E2产生及促进T水平的升高，通过维持T水平保持睾丸的正常生精功能，可作为一种治疗男性不育症的方法[4]。本研究选取2015-04至2018-01我院收治的150例特发性少精子症患者为研究对象，探讨来曲唑对性激素水平及精液质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 150例特发性少精子症患者纳入标准：(1)参考《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》[5]，满足如下条件：①精子浓度低于5×106个/ml；②T水平低于10.4 nmol/L；③T/E2比值低于0.1。(2)婚后同居未避孕1年以上但无成功生育史。(3)年龄25～40岁。(4)患者知情并签署同意书。排除标准：(1)合并生殖器官先天畸形、性功能障碍、前列腺炎等其他影响生育疾病；(2)合并心肝脾肺肾严重功能不全；(3)合并染色体核型异常；(4)患者使用过对精子发育有损的药物；(5)患者依从性差或资料不齐。入选患者按照随机数字表法分为A、B、C组，各50例。A组平均(36.1±6.7)岁，病程(3.0±1.2)年；B组平均(35.8±6.5)岁，病程(2.9±1.1)年；C组平均(36.4±6.2)岁，病程(2.7±1.3)年；三组患者病程、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法 A组采用来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司，2.5 mg，国药准字H19991001)治疗，2.5 mg/次，1次/d；B组采用枸橼酸他莫昔芬片[6](扬子江药业集团有限公司，10 mg，国药准字H32021472)治疗，10 mg/次，2次/d；C组采用不含抗氧化作用的安慰剂(维生素B1，江苏安格药业有限公司，10 mg，国药准字H32020283)，10 mg/次，1次/d，疗程均为3个月。

1.3 观察指标和疗效判定 治疗前后分别测定患者身高、体重、性激素和常规精液参数。采集患者空腹静脉血5 ml，离心取上清液，采用化学发光法检测患者血清E2、T、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、LH、泌乳素(Prolactin，PRL)、抑制素B(Inhibin B，INH-B)水平，并计算T/E2比值。性生活后3～5 d检测精液，取精后采用北京伟力精液分析仪(WLJY-9000)检查精液基本参数，包括有效精子总数(TFSF)、精子浓度、精子存活率、精子正常形态。TFSF=精子总数×精子活动率(%)×正常形态精子(%)，每月对所有患者进行肝肾功能常规检查。疗效评价标准参考文献[7]标准，分为显效、有效、改善、无效。临床总有效率(%)=(显效+有效+改善)/总例数×100%

2 结 果

2.1 总有效率 A组总有效率(96.0%)显著高于B组(84.0%)和C组(28.0%)，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

注：A组采用来曲唑片，B组采用枸橼酸他莫昔芬片，C组采用安慰剂；与B组和C组比较，①P<0.05

2.2 各组激素水平比较 治疗后A组血清FSH、LH、T水平、T/E2比值明显高于B组、C组，血清INH-B、E2水平低于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 三组特发性少精子症治疗前后激素水平比较

注：A组采用来曲唑片，B组采用枸橼酸他莫昔芬片，C组采用安慰剂；F、P为三组间比较；与B组治疗后比较，①P<0.05，与C组治疗后比较，②P<0.05

2.3 各组精液常规指标比较 治疗后A组精子浓度、精子总数、精子正常形态比例较B组、C组明显提高(P<0.05)，B组、C组精液各参数治疗前后变化无统计学意义，A组有效精子数平均增加39.2%，显著高于B组、C组增加的6.1%和3.2%(表3)。

表3 三组特发性少精子症治疗前后精液质量比较

注：A组采用来曲唑片，B组采用枸橼酸他莫昔芬片，C组采用安慰剂；F、P为三组间比较；与B组治疗后比较，①P<0.05，与C组治疗后比较，②P<0.05

2.4 不良反应 治疗3个月后，A组第2个月出现血清谷草转氨酶轻度增高1例(2%)，第3个月检查恢复正常，第1个月还出现皮疹2例(4%)，性欲减退5例(10%)，皮疹1周左右消退，性欲减退通过运动锻炼、充足睡眠得到缓解。

3 讨 论

近年来，随着工业化发展、环境恶化及人们生活方式的改变，男性不育患者数量逐年增加。其中少精子症是男性不育的常见原因之一，表现为精子密度、活力及成活率均低于正常水平。正常的生精过程受到下丘脑-垂体-睾丸轴(HPT)的调节，下丘脑释放促性腺激素释放激素作用于垂体，垂体释放FSH及LH，FSH、LH作用于睾丸[8]。T和FSH处于高水平可刺激睾丸支持细胞和间质细胞从而维持生精功能正常[9]，因此FSH、LH、T可作为反映生精功能的重要指标之一。Liu等[10]发现，严重生精障碍的男性不育患者体内芳香化酶活性较高，而血清T水平下调和雌激素水平上调，因此针对病因不明的特发性男性不育患者，采用抗雌激素药物治疗已经成为广泛共识[11]。

来曲唑是一种芳香化酶抑制药，能通过抑制芳香化酶活性从而抑制E2分泌及促进T水平升高[12]。芳香化酶是雌激素合成过程中的关键酶之一，广泛存在于卵巢、乳腺、肝脏等多种组织器官中，能催化组织器官内T和雄烯二醇转化为E2和雌酮，因此芳香化酶抑制药能降低男性体内E2水平，同时提高体内T和FSH水平，从而增强生精功能。刘兆祥等[13]采用来曲唑治疗男性特发性性腺功能减退症取得了较好效果。他莫昔芬结构与雌激素相似，能与雌激素受体竞争性结合从而消除E2负反馈调节，引发E2水平降低、T水平升高，是临床治疗特发性少精症一种常用药物。

本研究发现，采用来曲唑治疗3个月后，患者体内T、FSH水平、T/E2比值明显提高，E2水平下调，与此同时体内精子浓度也显著提高，但B组精子参数无显著变化，与文献[14]研究一致。表明早期服用来曲唑或他莫昔芬对改善激素水平及提高精子活力具有一定促进作用，但来曲唑在改善精子的浓度及质量方面优于他莫昔芬。推测原因可能是来曲唑能可逆性地结合体内多个脏器的芳香化酶位点并使其失活，从而更全面阻止雌激素对睾丸刺激，对其生精功能及精子活力提高效果更为显著。Liu等[15]发现，血清INH-B水平与精子质量成正相关。研究发现，A组血清INH-B水平显著升高，表明采用来曲唑治疗少精症能显著提高患者生精功能，促进精子数目及质量的提高，且不良反应较轻，是一种较为安全的治疗方法。笔者经验是，针对精子浓度低于5×106个/ml、T水平低于10.4 nmol/L和T/E2比值低于0.1的病因不明患者，适合采用来曲唑治疗。

综上所述，采用来曲唑治疗特发性少精子症能显著提高T、FSH水平、T/E2比值及精液质量，是一种安全有效的治疗方法。但本研究周期较短，对于治疗后妊娠情况及远期疗效并不明确，具体情况尚需进一步研究和论证。