某部队医院2013-2018年真菌血流感染菌种分布和耐药性分析

李继霞，薛 炼，武 静，崔海荣，闵 彦，孙 晓

近年来，随着抗生素、免疫抑制药和激素的广泛使用，患者机体免疫力降低等因素导致深部真菌感染呈上升趋势。对于高危人群要重视真菌感染的监测，包括真菌培养和G实验、GM实验等血清学检查。抗真菌药物种类有限，主要有三唑类、多烯类和棘白菌素类，目前临床多经验性使用氟康唑和两性霉素B，造成氟康唑耐药问题日益严重。真菌血流感染，由于其病死率高，预后差，已引起临床足够重视。本研究对我院2013-2018年真菌血流感染的检测结果进行回顾性分析，以期能为真菌血流感染的预防和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013-01至2018-12血培养真菌阳性并与感染过程一致的患者。由于耐药统计的目的是为细菌感染性疾病首次诊疗提供经验性治疗的参考和依据，因此，无论病原菌分布还是耐药状况均只统计该患者某一病原菌的首次培养鉴定和药敏情况，避免同一病原菌被多次统计。共收集真菌感染患者97例。其中男72例，女25例，年龄5～94岁，平均(52.0±23.7)岁。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 血标本培养采用法国生物梅里埃公司的Bact/Alert 3D 120全自动血培养仪及其配套的含中和抗生素的需氧瓶和厌氧瓶，以及美国BD公司的BACTEC 9120全自动血培养仪及配套的真菌培养瓶；细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司提供的 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定系统及其配套真菌鉴定卡(YST),药敏试验采用法国生物梅里埃公司提供的ATB Fungus3试剂盒。

1.2.2 标本的分离、鉴定及药敏试验 全自动血培养仪报警提示阳性，取出阳性瓶，记录报警时间。阳性瓶转种血琼脂平皿和巧克力平皿，真菌瓶转种血琼脂平皿和沙保弱平板，同时革兰染色涂片。血琼脂平皿和巧克力平皿置35 ℃ CO2培养箱，沙保弱平板置26 ℃培养箱，过夜培养。将分离检测有真菌生长的标本采用VITEK 2-Compact 进行真菌鉴定，梅里埃ATB Fungus3进行药敏试验，质控菌株为白色念珠菌ATCC 14053。

1.3 统计学处理 培养数据采用Excel 软件统计并分析真菌血流感染菌种构成和临床分布，采用 WHO 推荐的WHONET 5.6药敏分析软件分析药物敏感试验结果。

2 结 果

2.1 菌种构成 2013-2016年真菌血流感染例数较平稳，2017年感染病例升高明显(32例),2018年有所回落(18例)。白色念珠菌感染比例有下降趋势，由2013年41.67%，下降到2018年的27.78%，非白色念珠菌感染比例逐渐上升，其中热带念珠菌感染由16.67%上升到27.78%。整体来看，白色念珠菌还是主要感染菌，占30.93%(表1)。

表1 某部队医院2013-2018年真菌血流感染患者菌种构成表 (n；%)

2.2 科室分布情况 血液科和重症医学科是真菌血流感染的主要感染科室，占总体真菌血流感染病例的47.42%。肿瘤科、烧伤科、神经内科、肝胆外科、心外科占31.96%。热带念珠菌是血液科的主要感染菌种，重症医学科的主要感染菌种为白色念珠菌(表2)。

表2 某部队医院真菌血流感染科室分布情况 (n；%)

2.3 真菌药敏试验情况 氟胞嘧啶无耐药菌株，伊曲康唑的敏感率最低(71.1%)，中敏率较高(22.2%，表3)。

表3 某部队医院真菌药敏试验情况 (%)

3 讨 论

真菌感染多为机会性感染，根据侵犯人体的部位不同又分为浅部真菌病和深部真菌病。真菌深部感染可以侵犯人体皮肤、黏膜、器官、组织，可以引起全身播散性感染。真菌血流感染属于深部真菌病，患者大多免疫力低下、长期使用抗生素、有侵入性操作治疗等病史。由于真菌性血流感染没有特异性症状和体征，所以有上述易感因素的高危人群如出现持续发热或病情恶化，要考虑真菌血流感染。血流感染是严重的全身性感染疾病，近年来，由于大量抗生素及免疫抑制药的滥用、导管及侵入性检查和治疗的广泛应用，导致血流感染引起的院内感染越来越多[1]，其中真菌血流感染的发病率及病死率逐年上升,严重危及患者生命。流行病学研究显示，念珠菌是医院血流感染的主要病原菌之一[2]。本研究中，笔者回顾性分析了医院2013-2018年真菌血流感染状况、感染趋势和药物敏感试验情况，以期能对临床真菌血流感染的治疗和预防做出参考。

本次调查发现，2013-2016年真菌血流感染例数较平稳，每年约12例左右，2017年感染病例较多，达到32例,2018年有所回落(18例)。主要感染菌是白色念珠菌,与相关报道相似[3，4]，但感染比例有逐年下降趋势，由2013年的41.67%，下降到2018年的27.78%。非白色念珠菌感染比例逐渐上升，其中热带念珠菌感染由16.67%上升到27.78%，与其他研究报道相似[5-8]。由此可见，真菌血流感染的病原菌构成发生了明显改变。文献[9]报道基础疾病可能与非白色念珠菌感染相关，如近平滑念珠菌，感染与静脉导管、肠外营养相关，热带念珠菌与老龄、肿瘤及中性粒细胞减少相关，本研究共检测出19例热带念珠菌，其中血液科检出13例，与文献[10]报道相似。在2015-2018年每年各培养出1株曲霉菌，均是多套培养后单瓶阳性。经与临床沟通确认，患者均未有曲霉菌感染症状。鉴于曲霉菌属在环境中存在，多套培养仅单瓶报警，患者没有相关感染症状，这4例均判为污染菌。这也提示我们在临床中应注意：(1)整个标本采集、培养过程中，无菌操作非常重要；(2)遇到问题及时与临床医师沟通非常关键；(3)丝状真菌血流感染及其罕见，报告要慎重。

本研究在病原菌来源分布的统计中发现，免疫抑制、重症感染的患者依旧是真菌感染的主要侵犯群体，血液科和重症医学科是真菌血流感染的主要感染科室，占总体真菌血流感染病例的47.42%。各种置管、有创检查和治疗、免疫力低下也是真菌感染的高危因素，肿瘤科、烧伤科、神经内科、肝胆外科、心外科占总体真菌血流感染病例的31.96%。提高患者的免疫力，尽量减少不必要的置管和有创检查及治疗是减少真菌血流感染的重要环节。

三唑类药物依旧是抗真菌药的主力军，耐药率均在7%以下，但伊曲康唑的敏感率稍低，为71.1%，中敏率较高，达到了22.2%。伊曲康唑的折点仅适用于解释黏膜感染时念珠菌对其口服制剂的敏感性，静脉制剂的折点尚未确立，因此其检测结果仅供参考[11]。氟康唑由于其经济性和疗效仍可以作为真菌血流感染的首选经验性用药，但同时也要注意氟康唑的敏感率已接近90%，对于病情不稳定、长期使用或曾经接受过氟康唑治疗的患者要有意识选用其他抗真菌药，临床要规范用药的剂量和疗程。同时还需要注意一些真菌药物的特殊情况：克柔念珠菌对氟康唑天然不敏感；光滑念珠菌对氟康唑为剂量依赖性敏感(SDD)；真菌对三唑类药物的耐药是一种渐进现象，即耐药是微小突变不断积累的结果，因此在治疗过程中需要检测其耐药性的变化。明确感染的真菌菌种对真菌血流感染的治疗非常关键。

综上所述，受采血时机、抗生素使用情况等因素影响，真菌血流感染有50%可呈阳性[12]，因此，血培养阴性并不能完全排除真菌性血流感染，对高危患者要特别注意真菌感染的监测[13]。当临床怀疑时可行血涂片查找真菌孢子和菌丝，多次送检，必要时行内脏穿刺并采集标本进行真菌培养[14]。另外可以加强PCT、G试验、真菌特异性DNA 及特异性抗体等血液学检查[15，16]。