东莞市社区医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现状及致病原调查分析

曾庆建

【摘要】 目的：调查分析东莞市社区医院急诊科成人重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊治现状及致病原情况，为东莞市SCAP的诊治提供参考依据。方法：回顾性分析2015年1月-2018年1月笔者所在社区医院急诊科就诊并住院的成人SCAP患者135例的临床资料。记录分析成人SCAP患者的基本资料、治疗情况、致病原及抗菌药物情况。结果：本院急诊科成人SCAP患者以老年人为主，平均年龄（68.42±5.67）岁，男性居多，男女比例1.33︰1;患者均在入院24 h内得到抗感染治疗，其中单一使用22例（16.30%）、2类联合102例（75.56%）、3类联合10例（7.41%），以新型喹诺酮类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂为主;患者抗菌药物使用时间（14.27±4.56）d，治疗时间（41.65±5.11）d，治疗总有效率71.85%;135例成人SCAP患者中57例痰培养出致病菌，其中前三位为肺炎克雷伯杆菌13例（22.81%）、肺炎链球菌11例（19.30%）、大肠埃希菌10例（17.54%）;肺炎克雷伯桿菌、肺炎链球菌对三代头孢类、呼吸喹诺酮类、β内酰胺类、磺胺类等抗生素的敏感性较高。结论：东莞市社区医院急诊科成人SCAP患者以老年人为主，常合并基础疾病，肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌，对三代头孢类、呼吸喹诺酮类、β内酰胺类等敏感性较高。

【关键词】 社区医院; 急诊科; 成人重症社区获得性肺炎; 诊治现状; 致病原

Diagnosis and Treatment of Adult Severe Community Acquired Pneumonia in Emergency Department of Dongguan Community Hospital and Investigation of Pathogens/ZENG Qingjian.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：146-150

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnosis and treatment status and pathogens of adult severe community acquired pneumonia（SCAP）in emergency department of Dongguan community hospital，to provide reference for the diagnosis and treatment of SCAP in Dongguan.Method：The clinical data of 135 adult SCAP patients who hospitalized in the emergency department of the community hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed.The basic data，treatment，pathogens and antibiotics of adult SCAP patients were recorded and analyzed.Result：The majority of adult SCAP patients in emergency department of our hospital were elderly，with an average age of（68.42±5.67）years，most of them were males，and the ratio of males to females was 1.33︰1.All patients received anti-infective treatment within 24 hours of admission，among them，

22 cases（16.30%）were used alone，102 cases（75.56%）were used in combination of two types，10 cases（7.41%）were used in combination of three types，the main inhibitors were new Quinolones and β-lactam/β-lactamase inhibitors.The duration of antimicrobial use was（14.27±4.56）days and the duration of treatment was（41.65±5.11）days，the total effective rate was 71.85%.Among 135 adult SCAP patients，57 patients had sputum cultured pathogenic bacteria，the top three were Klebsiella pneumoniae in 13 cases（22.81%），Streptococcus pneumoniae in 11 cases（19.30%）and Escherichia coli in 10 cases（17.54%）.Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae were more sensitive to the third generation of cephalosporins，respiratory Quinolones，β lactams and sulfonamides.Conclusion：Adult SCAP patients in emergency department of Dongguan Community Hospital are mainly elderly people，often with underlying diseases，Klebsiella pneumoniae is the main pathogen，they are more sensitive to third generation cephalosporins，respiratory Quinolones and β-lactams.

【Key words】 Community hospital; Emergency department; Adult severe community acquired pneumonia; Diagnosis and treatment status; Pathogen

First-authors address：Dongguan Wangniudun Hospital，Dongguan 523200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.039

重症社区获得性肺炎（SCAP）是急诊科常见的感染性疾病，是在医院外获得的肺炎，常由院外细菌、病毒、衣原体、支原体等微生物引起[1]。临床症状表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、呼吸窘迫等，病死率高达30%[2]。社区医院是我国人民接受治疗的主要场所，对社区医院成人SCPA进行病原学调查，能够明确致病原种类，针对性的予以抗生素治疗，提高治疗效果，缩短治疗时间[3]。因此，本研究调查分析东莞市社区医院急诊科成人SCAP的诊治现状及致病原情况，以期为成人SCAP的诊治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2018年

1月笔者所在社区医院急诊科就诊并住院的成人SCAP患者135例的临床资料。（1）诊断标准：

①具有咳嗽、咳痰等症状;②发热;③肺实变体征，干、湿性啰音;④血清白细胞计数（WBC）<4×109/L或>10×109/L;⑤胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或者间质性改变;满足⑤及①～④中任何一项则可确诊[4]。（2）纳入标准：①符合2016年《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准[5];②呼吸频率≥30次/min，氧合指数≤250 mm Hg，血尿素氮≥7.14 mmol/L;③动脉收缩压<90 mm Hg;④行机械通气治疗;⑤东莞地区居民;⑥年龄≥18岁。（3）排除標准：免疫系统疾病;支气管扩张;吸入性肺炎;阻塞性肺炎。患者及家属均签署知情同意书，征得院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录患者的年龄、性别，合并基础疾病种类，如心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、神经系统疾病等，抗菌药物使用情况，治疗时间;观察患者的临床指标：血压、血糖、呼吸频率、氧合指数、WBC等，临床症状：发热、咳嗽、脓性痰、机械通气、双肺炎性改变、急性肾衰竭、意识障碍、脓毒性休克等情况。

1.2.2 标本采集 在患者入院后使用抗生素之前留取患者的痰标本，置于痰培养管内，留取标本前需先漱口、清洁口腔，咳出咽部分泌物及痰液。无咳嗽能力者使用吸引器、吸痰管经鼻腔吸出痰液置于痰培养管内。

1.2.3 标本培养 对痰标本挑取脓性部分涂片后进行革兰氏染色，镜检筛选合格标本，低倍视野下筛选鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个，两者比例<1︰2.5，将合格标本接种于血琼脂、中国蓝、巧克力三种培养基，培养24 h后使用VITEK-2 Compact全自动细菌检定仪进行菌种鉴定，分析致病原。

1.2.4 抗菌药物敏感性检测 采用美国Dace公司提供的Micro Scan Walk Away 40全自动微生物鉴定及药敏分析仪测定抗菌药物的敏感性，按照CLSI 2007年 M100-S17规定的折点判定耐药、中介、敏感。

1.2.5 临床疗效 观察患者的临床疗效，将其分为痊愈（症状体质和实验室检查均恢复正常）、显效（症状明显减轻，实验室指标明显改善）、进步（用药72 h病情有好转，但不明显）、无效（病情无明显进步或加重）[6]，总有效=痊愈+显效。

2 结果

2.1 基础资料 本研究成人SCAP患者中男77例，女58例，男性居多，男女比例1.33︰1;以老年人为主，平均年龄（68.42±5.67）岁，18～40岁10例（7.41%）、41～59岁23例（17.04%）、>60岁102例（75.56%）;合并基础疾病种类：心血管疾病87例（64.44%）、呼吸疾病64例（47.41%）、神经疾病40例（29.63%）、肝肾疾病31例（22.96%）、内分泌疾病19例（14.07%）、消化疾病4例（2.96%）。

2.2 临床疗效及治疗时间 抗菌药物使用时间7～31 d，平均（14.27±4.56）d，治疗时间15～57 d，平均（41.65±5.11）d;135例患者中治疗痊愈64例（47.41%）、显效33例（24.44%）、进步8例（5.93%）、无效30例（22.22%），治疗总有效率71.85%。

2.3 抗菌药物使用情况 135例患者均在入院24 h内得到抗感染，其中单一使用22例（16.30%）、

2类联合102例（75.56%）、3类联合10例（7.41%）;单一使用：青霉素类1例，头孢菌素类2例，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂4例，碳青霉烯类2例，大环内酯类2例，新型喹诺酮类5例，氨基糖苷类2例，糖肽类1例，其他抗菌药物3例，使用强度分别为37.16、44.20、142.95、70.02、56.13、178.22、63.71、72.28、88.47 DDD/100人天;2类联合包括β内酰胺类联合大环内酯类18例（13.33%）、β内酰胺类联合喹诺酮类58例（42.96%）、其他26例（19.26%）;3类联合包括青霉素类、头孢菌素类联合新型喹诺酮类8例（80.00%）与其他2例（20.00%）。

2.4 致病原结果 135例患者均留取了细菌培养标本，其中57例（42.22%）痰培养出致病菌，分别为肺炎克雷伯杆菌13例（22.81%）、肺炎链球菌11例（19.30%）、大肠埃希菌10例（17.54%）、金黄色葡萄球菌7例（12.28%）、鲍曼不动杆菌5例（8.77%）、铜绿假单胞菌4例（7.02%）、伯克霍尔德菌3例（5.26%）、流感嗜血杆菌3例（5.26%）、嗜麦芽窄食单胞菌1例（1.75%）;其中肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌对三代头孢类（头孢唑林、头孢曲松）、呼吸喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、β内酰胺类药物（阿莫西林/克拉维酸）、磺胺类药物（复发新诺明）、碳青霉烯类药物（亚胺培南）的敏感性较高，见表1、2。

3 讨论

研究显示，成人SCPA发病率及死亡率均较高，在美国中的病死率为所有疾病死亡的第6位，严重危及人民的生命安全[7-9]。抗感染治疗是成人SCAP治疗的重要环节，并且治疗初期的经验性给药十分重要[10-11]。因此，了解本地区社区医院的成人SCPA诊治现状及致病原具有重要意义。我国SCAP患者主要为5岁以下、65岁以上的人群，而26～45岁人群的发病率仅为总数的9.2%[12]。目前，国内SCPA的病原菌主要是结核分歧杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、克雷伯杆菌等，我国成人SCAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率较高[13-14]。对于需要住院治疗的SCAP患者，推荐单用β内酰胺类抗生素或者联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或者单用呼吸喹诺酮类[15]。

本研究患者以老年人为主，平均年龄（68.42±5.67）岁。这是因为老年人机体免疫能力低，机体功能减弱，存在多器官功能受损，常合并多种基础疾病，身体状况较差，容易发病[16-17];男性居多，男女比例1.33︰1;抗菌药物使用时间（14.27±4.56）d，治疗时间（41.65±5.11）d，治疗总有效率71.85%，结果说明，抗菌药物治疗的总体有效率处于较高水平，但患者使用抗生素的时间及住院时间较长，分析原因可能是此次老年患者人数较多，病情严重，导致治疗时间延长[18]。

本研究结果显示，135例患者均在入院24h内得到抗感染，以新型喹诺酮类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂为主。这是因为新型喹诺酮类抗生素的抗菌谱广，对常见致病原的敏感性高，临床使用较为便捷高效[19]。β内酰胺类抗生素的适应证广、杀菌活性强、毒性低、临床疗效好[6]。本调查中，抗生素单一使用22例（16.30%）、2类联合102例（75.56%）、3类联合10例（7.41%），结果说明社区医院急诊科医生都具有联合用药治疗成人SCAP的概念。本研究135例成人SCAP患者中57例痰培养出致病菌，其中前三位为：肺炎克雷伯杆菌13例（22.81%），肺炎鏈球菌11例（19.30%），大肠埃希菌10例（17.54%），与CAP病原学特点疾病一致，仍然是目前社区常见的致病原;肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌对三代头孢类、呼吸喹诺酮类、β内酰胺类、磺胺类等抗生素的敏感性较高。因此，在成人SAP治疗时，应选择敏感性高、耐药性低的抗菌药物，并结合东莞市的具体情况，以防止药物滥用，以降低耐药率，提高治疗效果[20]。

综上所述，东莞市社区医院急诊科成人SCAP患者以老年人为主，常合并基础疾病，肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌，对三代头孢类、呼吸喹诺酮类、β内酰胺类等敏感性较高。

参考文献

[1]范红，申永春，童翔.社区获得性肺炎病原学变迁[J].华西医学，2018，33（1）：84-87.

[2]陈旭岩，于学忠，沈洪，等.北京地区三级甲等综合医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现况和致病原调查[J].中国急救医学，2013，33（6）：511-515.

[3]潘熠平，胡军涛，汤展宏.重症社区获得性肺炎流行病学变迁的分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（6）：1430-1433.

[4]刘庆，杜娟.贵阳地区老年人社区获得性肺炎的病原学分析[J].贵阳医学院学报，2016，41（2）：216-218.

[5]陈锋，程明照，刘军.获得性肺炎的细菌病原学及耐药性和流行病学特征的调查与分析[J].吉林医学，2016，37（1）：92-93.

[6]张先明，唐凤婕，杜丹，等.贵阳地区社区获得性肺炎诊治现状与中国指南对比研究[J].中国全科医学，2015，18（5）：521-524.

[7]林春生，张楠，魏殿军，等.老年社区获得性肺炎患者病原学及抗菌药物敏感性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：777-779.

[8]刘震，刘启蒙，赵丽，等.急诊成人重症社区获得性肺炎的病原学调查及分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（1）：42-47.

[9]应晓波，王丹民，宋波，等.不同季节成人社区获得性肺炎病原学调查[J].中国公共卫生管理，2014，30（6）：843-844，849.

[10]陈季北，张洪明.盐城地区成人社区获得性肺炎住院患者病原学调查及耐药性分析[J].江苏医药，2014，40（19）：2353-2354.

[11]杨盛权，周志文，周立仁，等.老年社区获得性肺炎病原学、药敏及抗生素滥用状况分析[J].海南医学，2014，25（8）：1218-1220.

[12]刘向欣，张桂芳，王树华，等.唐山地区成人社区获得性肺炎致病菌流行病学调查[J].天津医药，2013，41（12）：1160-1164.

[13]尚志容，冯莉萍，罗静.社区获得性急性下呼吸道感染患儿痰液致病菌特点及其耐药性情况分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（9）：222-224.

[14]王如娟，黄宏.常用生物标志物及致病菌在社区获得性肺炎病情评估中的作用[J].临床肺科杂志，2016，21（6）：975-980.

[15]石建峰.30例社区获得性肺炎患者抗菌药物的用药分析[J].中国现代药物应用，2015，9（7）：158-159.

[16]彭松，张琳，周树生，等.社区和医院获得性肺炎致病菌体外耐药性分析[J].中华疾病控制杂志，2014，18（9）：851-854.

[17]刘向欣，刘运秋，张仲祥.矿区成人社区获得性肺炎患者致病菌分布分析[J].现代预防医学，2014，41（11）：1963-1965.

[18]徐文华.近年来黄山地区老年社区获得性肺炎临床特征分析[J].临床肺科杂志，2014，19（4）：646-649.

[19]赵玉平，禹彩霞.老年社区获得性肺炎致病菌及药敏分析124例[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（13）：25.

[20]林榜素，庄剑平，胡容，等.高龄社区获得性肺炎的细菌学及其耐药性研究[J].中国全科医学，2012，15（13）：1523-1525.