腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用价值

周欣　郑佳玉　姚瑞雪

【摘要】 目的：評价和比较腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在凶险型前置胎盘（PPP）伴胎盘植入剖宫产术中的临床应用价值。方法：选择2016年8月-2018年8月在佳木斯妇幼保健院产科因PPP伴胎盘植入住院分娩产妇98例作为研究对象，根据剖宫产术中介入术式不同将其分为腹主动脉球囊预置术组（腹主动脉组）和髂内动脉球囊预置术组（髂内动脉组），每组46例。观察比较两组产妇围手术期临床指标[手术时间、入住重症监护室（ICU）时间、术中出血量、术中输血量及手术前后血红蛋白（Hb）差异]、子宫切除情况及并发症发生情况[产后发热、穿刺部位出血、切口感染、失血性休克（HS）、弥漫性血管内凝血（DIC）]、新生儿情况（出生体重、窒息发生率及出生后5、10 min的Apgar评分）、球囊预置术相关指标（球囊预置时间、胎儿透视时间、曝光时间及辐射剂量）。结果：腹主动脉组手术时间与入住ICU时间均短于髂内动脉组，术中出血量与术中输血量均少于髂内动脉组，手术前后Hb差异低于髂内动脉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组子宫切除、产后发热、穿刺部位出血、切口感染、HS和DIC发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生体重、窒息发生率（均为轻度窒息）及出生后5、10 min的Apgar评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。腹主动脉组球囊预置时间、曝光时间、胎儿透视时间均短于髂内动脉组，辐射剂量低于髂内动脉组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：腹主动脉球囊预置术在缩短手术时间、减少术中出血量与输血量方面均优于髂内动脉球囊预置术，还能显著提高止血效果，两种手术的子宫切除率、并发症发生率差异性不大，且对新生儿无不良影响。因此，在PPP伴胎盘植入治疗时，腹主动脉球囊预置术较髂内动脉球囊预置术具有更加出色的应用优势及应用价值。

【关键词】 腹主动脉球囊预置术; 髂内动脉球囊预置术; 凶险性前置胎盘; 胎盘植入; 剖

宫产

Application Value of Prophylactic Balloon Occlusion of Abdominal Aorta and Prophylactic Balloon Occlusion of Internal Iliac Arteries in Cesarean Section of Pernicious Placenta Previa with Placenta Implantation/ZHOU Xin，ZHENG Jiayu，YAO Ruixue.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-049

【Abstract】 Objective：To evaluate and compare the clinical value of prophylactic balloon occlusion of the abdominal aorta and prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries in cesarean section of pernicious placenta previa（PPP）with placenta implantation.Method：A total of 98 parturients with PPP and placenta implantation in the Department of Gynecology，Maternal and Child Care Hospital of Jiamusi from August 2016 to August 2018 were selected as the research objects.According to the different interventional methods during cesarean section，they were divided into prophylactic balloon occlusion of the abdominal aorta group（abdominal aorta group）and prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries group（internal iliac arteries group），46 cases in each group.The perioperative clinical indicators of two groups[operation time，ICU stay time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion and hemoglobin（Hb）difference before and after operation]，hysterectomy and complications[postpartum fever，puncture site bleeding，incision infection，hemorrhagic shock（HS），diffuse intravascular coagulation（DIC）]，neonatal conditions（neonatal birth weight，incidence of neonatal asphyxia and Apgar scores of 5 and 10 minutes after birth），relevant indicators of balloon presetting（balloon presetting time，fetal fluoroscopy time，exposure time and radiation dose）of two groups were observed and compared.Result：The operation time and ICU stay time of abdominal aorta group were shorter than those of internal iliac arteries group，the amount of bleeding and blood transfusion during operation were less than those of internal iliac arteries group，the difference of Hb before and after operation was lower than that of internal iliac arteries group，and there were significant differences between two groups（P<0.05）.There were no significant differences in hysterectomy rate，postpartum fever，puncture site bleeding，incision infection，HS and DIC between two groups（P>0.05）.There were no significant differences between two groups in birth weight，incidence of neonatal asphyxia（all mild asphyxia）and Apgar score of 5 and 10 minutes after birth（P>0.05）.The balloon preset time，exposure time and fetal fluoroscopy time of abdominal aorta group were shorter than those of internal iliac arteries group，and the radiation dose was lower than that of internal iliac arteries group，there were significant differences between two groups（P<0.001）.Conclusion：Prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta is superior to prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in shortening operation time，reducing intraoperative bleeding and blood transfusion.It can also significantly improve hemostasis effect.There is little difference in hysterectomy rate and complication rate between two operations，and it has no adverse effect on newborns.Therefore，in the treatment of PPP with placenta implantation，prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta has more excellent application advantages and value than that of prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries.

【Key words】 Prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta; Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries; Pernicious placenta previa; Placenta implantation; Cesarean section

First-authors address：Maternal and Child Care Hospital of Jiamusi，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.012

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）合并胎盘植入是临床中的高危妊娠情况，是由于胎盘附着在前次切口的瘢痕上，分娩时导致胎盘粘连，引发术中术后不可预知的大出血，不仅影响孕产妇的生命安全，还对新生兒造成较大影响[1]。因此，PPP伴胎盘植入是一项高危险病症，这种病症的出现，不仅使得子宫内膜受损及胎盘侵入肌层与浆膜层，还会在蜕膜后导致血管外基层和浆膜植入，最终引起瘢痕开裂，此症状随着我国“二孩政策”全面放开及瘢痕子宫产妇增多，导致剖宫产率及产科危急重症数量快速增长[2]。特别是前置胎盘以及胎盘植入，不仅具有高风险，对孕产妇子宫微环境以及妊娠结局造成显著影响[3]。传统药物及手术缝合止血方法效果差。髂内动脉球囊预置术在治疗产后出血上效果明显，但剖宫产术中如出现快速大量出血，往往错过封堵时机，增加子宫切除率[4]。许多研究已表明，腹主动脉球囊预置术应用在剖宫产术中，可以极大地减少母婴并发症，降低子宫切除率和产妇死亡率[5]。本研究旨在进一步评估腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在PPP伴胎盘植入剖宫产术中的临床应用价值，探讨两种手术方式是否会对产妇术中术后指标及胎儿产生不良影响，为PPP伴胎盘植入剖宫产术中止血寻求安全、可靠的止血方法提供临床应用依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月-2018年8月在佳木斯妇幼保健院产科因PPP伴胎盘植入住院分娩产妇98例作为研究对象。纳入标准：年龄18～

35周岁;符合凶险性前置胎盘的诊断标准[6]，超声或磁共振提示胎盘植入[7];既往有剖宫产史;单胎，无胎儿畸形，无死胎;孕周至少大于30周，需要剖宫产终止妊娠。排除标准：严重的对比剂过敏;不能纠正的凝血功能障碍;严重的肝、肾功能损害;恶性肿瘤或其他急慢性感染者。根据剖宫产术中介入术式不同将其分为腹主动脉球囊预置术组（腹主动脉组）和髂内动脉球囊预置术组（髂内动脉组），每组46例。本研究已通过佳木斯市妇幼保健院医院伦理学委员会批准，所有纳入的患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腹主动脉组 实施腹主动脉球囊预置术，先进行数字减影血管造影室的DSA检查，然后进行麻醉，采用Seldinger技术从右侧进行动脉穿刺，将10F的椎动脉导管植入到下腹中，进行下腹主动脉血管造影，在下腹主动脉的5 cm上方处，从分叉位置确定好球囊置入位置并确定球囊大小，将大小适中的球囊及导管置入到交叉处，并进行逐步适当的造影剂。当球囊充实到阻断下腹部主动脉后，在抽出造影剂后，做好球囊的体外固定进行X射线造影，然后推送产妇进入手术室进行常规的剖宫产手术，断脐后缓慢推注8 mL的生理盐水，阻断动脉后，间隔15 min，按照实际妊娠情况确定是否实施止血、子宫切除和缝合等。剖宫产结束后，抽出造影剂用压迫包扎做好穿刺部位的止血和包扎处理，然后进行严格制动监护，并在术后1 d拔出球囊导管[8]。

1.2.2 骼内动脉组 实施骼内动脉球囊预置术，先进行局部麻醉，然后利用Seldinger技术在双侧股动脉穿刺后，将6F血管鞘组导入，并置入5F Cobra导管到双侧骼内动脉，然后通过导管植入球囊导管，充盈球囊后在球囊中植入造影剂，标记封堵位置后，记录有效的动脉压力值，在放空球囊固定好球囊导管外端，在导管鞘端进行标记。再对产妇进行常规手术，剖宫产手术先进行断脐，然后用生理盐水充盈球囊，阻断双侧骼内动脉，做好止血措施，或者是子宫切除和缝合，压迫包股动脉穿刺部位12 h后，还要对患者进行严格制动监控，然后在术后1d后取出球囊导管[9]。

1.3 剖宫产术处理 两组医生和护士大体一致，都在基础准备完善后进行剖宫产。选择切除部位时，要遵从两个要求：一是不能与之前的子宫前壁瘢痕部位重叠;二是在子宫切口中严格执行下段上部+体部直切口的标准，确保子宫横纵切符合要求，尽可能地降低出血量。剖宫产手术的血流阻隔时间在0.5 h内，若是要长期阻断，需要按照实际时间间隔，定期进行血流恢复，每次恢复时间在2 min内即可，不进行血流恢复再次阻断。

1.4 观察指标与评价标准 观察并比较两组以下指标：（1）围手术期临床指标，手术时间、入住重症监护室（intensive care unit，ICU）时间、术中出血量、术中输血量及手术前后血红蛋白（hemoglobin，Hb）差异。（2）子宫切除及并发症发生情况，产后发热、穿刺部位出血、切口感染、失血性休克（hemorrhagic shock，HS）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。（3）新生儿情况，出生体重、窒息发生率及出生后5 min、10 min的Apgar评分[10]（评分越低，表示窒息的程度越严重，8～10分属正常新生儿）。（4）球囊预置术相关指标，包括球囊预置时间、胎儿透视时间、曝光时间及辐射剂量。

1.5 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组产妇年龄、既往剖宫产次数、孕周、产次、孕次比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期临床指标比较 腹主动脉组手术时间与入住ICU时间均短于髂内动脉组，术中出血量与术中输血量均少于髂内动脉组，手术前后Hb差异低于髂内动脉组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组子宫切除与并发症情况比较 两组子宫切除、产后发热、穿刺部位出血、切口感染、HS、DIC发生情况比较，  差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组新生儿情况比较 两组新生儿出生体重、窒息发生率（均为轻度窒息）及出生后5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组球囊预置术相关指标比较 腹主动脉组球囊预置时间、曝光时间、胎儿透视时间均短于髂内动脉组，辐射剂量低于髂内动脉組，差异均有统计学意义（P<0.001），见表5。

3 讨论

3.1 PPP合并胎盘植入治疗的风险及应用方法 PPP

合并胎盘植入对产妇而言是高危疾病，随着近年来剖宫产率呈上升趋势，胎盘植入发病率不断上升，特别是PPP合并胎盘植入危险性更加明显[11]。根据胎盘是否植入，临床上将PPP主要分为两种，一是胎盘植入型，二是胎盘非植入型，前者的危险性要高于后者。一方面这种疾病多数出现在分娩期，另一方面这种疾病的并发症较多，无论是从手术时间还是从手术情况来看，均对产妇有较大影响[12]。故而，临床中PPP伴胎盘植入诊疗中既要实现诊断的精准性，又要实现治疗的高效性和低风险，实际情况中PPP伴胎盘植入对妊娠结局有所影响，治疗中要促进胎盘剥离，降低手术前后的出血风险，为避免产后大出血，需要在子宫切除阻断动脉供血。临床中为控制产妇出血，以往都是采用宫腔填塞、止血带捆绑，还有子宫动脉结扎等等，这些方法虽然操作简单，但感染性较高，且容易引起医患纠纷。介入技术因此备受临床关注，介入治疗在现代医学发展下，止血效果与治疗效果更加突出[13]。腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术，均是介入治疗的一种，都可以实现阻断血流[14]。

3.2 两种预置术在PPP伴胎盘植入中应用比较 由于PPP合并胎盘植入的高危性，临床中为保证产妇和新生儿的安全，逐步应用髂内动脉球囊预置术与腹主动脉球囊预置术，通过预置封堵胎盘，以保证胎盘剥离效果更佳突出，进而降低子宫切除的风险，是治疗PPP伴胎盘植入的常用治疗方法[15-16]。其中，临床广泛认为髂内动脉球囊预置术的治疗效果不及腹主动脉球囊预置术，纵使临床PPP伴胎盘植入主要是采用髂内动脉球囊预置术，但是球囊预置术的产后出血量以及临床疗效难以尽如人意，现如今临床对PPP伴胎盘植入更加青睐于腹主动脉球囊预置术，认为腹主动脉球囊预置术的止血效果以及介入疗效更高，在高危产妇剖宫产中，逐步起用腹主动脉球囊预置术[17-18]。

本研究结果显示，腹主动脉组的手术时间及入住ICU时间均短于髂内动脉组，术中出血量及术中输血量均少于髂内动脉组，手术前后Hb差异均低于髂内动脉组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见骼内动脉球囊预置术仅能阻断骼内动脉，止血效果不明显，所需的局部包扎的时间更长，但腹主动脉球囊预置全能阻断子宫的主要供血动脉，减少术中出血量，能将盆腔侧支循环阻断，进而降低了术中输血量，所需的手术时间因此减少[19]。值得注意的是，两组子宫切除、并发症（产后发热、穿刺部位出血、切口感染、HS、DIC发生率）及新生儿情况（出生体重、窒息发生率及Apgar评分）方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。从理论来看，这两种介入方式的操作相同，对产妇妊娠结局影响相差不大，也有可能是由于本次研究样本数量较少，且其发生率较低有关，还需要进一步扩大样本量进行数据分析和方法探索，才能明确腹主动脉球囊预置术与骼内动脉球囊预置术对产妇实际影响。不仅如此，本研究还发现，髂内动脉组，球囊预置时间、曝光时间、胎儿透视时间均短于腹主动脉组，辐射剂量低于腹主动脉组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。这与文献[20]报道的结果一致。这可能是由于造影位置不同，所以所需的曝光时间存在差异，腹主动脉组采取下腹部进行造影，造影效果更加突出，可骼内动脉组是在双侧进行曝光，操作过程比较复杂。

腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在PPP合并胎盘植入治疗中都具有较好的治疗效果，相比传统止血治疗而言，腹主动脉球囊预置术在PPP合并胎盘植入治疗中的疗效更加突出。依据本研究显示，腹主动脉球囊预置术较髂内动脉球囊预置术具有明显优越性，止血效果更强，且在曝光时间和胎儿透视时间中，所耗时间更少，更便于诊断。因此，在临床手术选择中，若是产妇无相关禁忌证，同等条件下应该倾向于腹主动脉球囊预置术。

综上所述，腹主动脉球囊预置术在缩短手术时间及减少术中出血量与输血量方面均优于髂内动脉球囊预置术，还能显著提高止血效果，两种手术的子宫切除率、并发症发生率差异性不大，且对新生儿无不良影响。因此，在PPP伴胎盘植入治疗时，腹主动脉球囊预置术较髂内动脉球囊预置术具有更加出色的应用优势及应用价值。

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