小儿先天性心脏病术后机械通气脱机后呼吸道临床护理的重要性探讨

王玲

【摘要】 目的 探讨小儿先天性心脏病（CHD）术后机械通气脱机后呼吸道临床护理的重要性。方法 105例先天性心脏病术后患儿， 在呼吸机辅助通气达到脱机标准的前提下脱机后， 给予呼吸道临床护理， 分析其护理效果。结果 105例患儿脱机成功率为100%（105/105）， 无一例死亡发生， 患儿脱机后肺部均恢复正常。15例（14%）患儿术毕在麻醉后监测治疗室（PACU）脱机， 90例（86%）患儿在重症监护室（ICU）实施脱机， 过程均顺利， 呼吸道评估满意。6例法络四联症患儿术后实施呼吸道护理直至出院， 肺部恢复均良好。结论 小儿先天性心脏病术后机械通气脱机后给予系统化呼吸道临床护理对患儿术后恢复具有重要性。

【关键词】 小儿先天性心脏病;术后;呼吸机辅助呼吸;呼吸道临床护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.077

小儿先天性心脏病（congenital heart disease， CHD）是先天性畸形中最常见的一类， 指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的发育异常而引起的解剖结构异常， 或出生后应自动关闭的通道未能闭合， 重者出生后出现严重症状如缺氧、休克等， 甚至会导致夭折[1， 2]。由于医疗技术的发展和新生儿抢救成功率的提升， 先天性心脏病患儿的存活率提高。根据血液动力学结合病理， 先天性心脏病可分为发绀型或非发绀型， 也可分为3类：无分流类、左至右分流类和右至左分流（如法洛四联症、大血管错位）[3]。先天性心脏病患儿手术治疗包括诊断、手术、麻醉、临床护理等多种环节的治疗过程。小儿先天性心脏病的手术治疗技术在我国不断发展， 系统的呼吸道临床护理措施在先天性心脏病术后患儿的序列治疗中有着重要的作用[4]。本研究回顾性分析105例先天性心脏病术后患儿的临床资料， 探究小兒先天性心脏病术后机械通气脱机后呼吸道临床护理的重要性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料   回顾性分析2003年2月1日～2005年12月

1日心外科ICU105例先天性心脏病术后患儿的临床资料。105例患儿中男65例， 女40例;年龄7个月～13岁， 平均年龄（4.5±2.9）岁;其中动脉导管未闭72例， 房间隔缺损12例， 室间隔缺损15例， 法络四联症6例;95例未伴随其他先天性疾病， 10例有其他先天性疾病;患儿均使用全身麻醉， 术毕进入PACU， 术毕即脱离呼吸机15例， 术后当日脱离呼吸机90例;在PACU平均停留时间（1.5±0.6）h。心外科术后监护室由5张监护床、5名医师、15名监护护理人员组成， 护理人员与患儿的比例1：（2～3）， 工作人员24 h值班。

1. 2 方法 患儿在呼吸机辅助通气达到脱机标准的前提下进行脱机， 并给予呼吸道临床护理， 具体如下。①术前由监护室护士做单独的术前访视， 记录、分析患儿术前肺部、呼吸道情况， 评估术后呼吸道存在的潜在护理问题， 表单在术后护理时进行参照使用。②术中情况的交接。术毕， 由麻醉师将患儿送入心外科ICU， 与医师进行书面和口头的交接， 使之掌握术中麻醉情况、呼吸机使用情况、体外循环应用情况、术毕是否立即脱机、脱机后肺部情况和各项指标是否正常。③术毕在手术室脱机患儿的呼吸道临床护理。所有先天性心脏病术后患儿全部进入ICU， 对于术毕已经在手术室脱机的患儿， 回到监护病房要密切观察心电监护仪中血氧饱和度（SpO2）和患儿的呼吸状态。当患儿的潮气量达到8～10 ml/kg， 呼吸频率（f）12次/min， 血氧饱和度则>90%。根据患儿术中情况和脱机后的肺部影像资料、听诊情况， 于脱机后监测动脉血气分析， 在血氧饱和度、动脉血气分析出现低值预警时， 考虑再次气管插管重新使用机械辅助通气。若脱机后各项指标较平稳、血氧饱和度>90%、心功能良好、胸腔闭式引流出血量在合理范围内， 可尽早开展整体性的呼吸道临床护理， 鼓励患儿自主咳嗽、逐步降低吸氧浓度、建立自主呼吸， 促进患儿的气道舒适度提升。④病房环境设置。室内温度30～32℃， 湿度55%～65%， 适宜的温湿度是患儿呼吸道临床护理的重要组成部分。床单铺设整洁， 适于患儿皮肤直接接触， 使用不易过敏胶布， 进行面罩式吸氧时使用， 轻柔去除痕迹， 调节室内光线适宜， 有利于患儿建立自主呼吸后的恢复。⑤关注患儿生命体征。肺部护理时关注各项置入管道， 是否发生扭曲、受压、打折， 引流量和性状是否正常。体疗时， 考虑体力情况、体疗部位、力度和频率。体疗实施后， 鼓励清醒和一般状态允许的年长患儿自行咳嗽、将痰液排出。深部咳痰时要注意切口、绷带处的辅助保护， 避免剧烈咳嗽时导致的切口裂开出血。⑥ICU脱机患儿的呼吸道护理。对一氧化碳（CO）、中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度等进行监测， 密切观察患儿生命体征及麻醉苏醒的程度;对于在ICU脱机操作的患儿， 在脱机前给予有效的吸痰， 清除口鼻的分泌物， 保持呼吸道通畅， 有效吸痰后立即听诊来评估肺部情况， 并记录为正式脱机做好准备。脱机后， 迅速评估患儿动脉血气分析的指标， 观察脱机是否成功。在脱机后， 给予及时的面罩氧气吸入， 确保平稳过渡到脱机状态。已经脱机且病情平稳的患儿给予抚摸安慰， 密切监测血氧饱和度和动脉血气分析的数值。⑦体疗的应用。成功脱机后， 护理人员抱起低体重婴幼儿， 轻轻拍其背部， 并将头偏向一侧， 保持呼吸道的通畅， 防止并发症的发生;观察胸腔闭式引流和各项导管的情况， 评估引流的量和性状;观察肺部情况， 对于适于叩背的年长儿， 可以应用适度的体疗， 拍背、震颤、指导有效的咳嗽、吸痰， 结合临床胸片观察其痰液的性状和量， 记录在重症监护单中， 有效防止肺不张的发生。进行体疗时， 注意切口处的保护和渗血情况的观察， 循序渐进、鼓励患儿早期自主咳嗽、咳痰， 配合体疗。体位的安置， 可以在允许时使用半卧位和其他体位引流的方式， 促进痰液的排出， 观察呼吸道分泌物， 必要时遵医嘱做痰培养。氧饱和度（SaO2）<90%结合生命体征观察CVP， 观察心脏术后心包内出血的可能性， 记录并汇报。⑧雾化吸入的应用。早期应用雾化吸入， 可以稀释痰液、便于咳出， 也可以增加呼吸道的舒适度， 注意雾化不宜安排在患儿进食刚结束后， 避免诱发恶心、呕吐， 存在对呼吸道造成堵塞的潜在风险。肺部护理后用听诊和结合肺部影像情况的方式评估做好记录。

2 结果

105例患儿脱机成功率为100%（105/105）， 无一例死亡发生， 患儿脱机后肺部均恢复正常。15例（14%）患儿术毕在PACU脱机， 90例（86%）患儿在ICU实施脱机， 过程均顺利， 呼吸道评估满意。6例法络四联症患儿术后实施呼吸道护理直至出院， 肺部恢复均良好。

3 讨论

先天性心脏病的治疗在中国以及其他国家都在进行不断的发展和变革， 适合手术治疗的先天性心脏病患儿及家属， 除对医疗水平提出了很高的要求外， 对于临床护理水平， 特别是呼吸道临床护理要求也很高[5， 6]。国内护理专业人士和机构进行不断研究， 多年来形成了系统的小儿先天性心脏病术后、脱机后临床护理的理论和实践， 并在长期的临床实践中总结了经验并不断改进， 事实证明呼吸道临床护理对患儿手术的成功率和预后都有一定的影响。通过参与小儿先天性心脏病术后监护ICU患儿的全过程， 以真实病历和数据为基础分析先天性心脏病术后患儿呼吸道临床护理的科学性和系统性， 从心理和生命安全双角度全面地对术后患儿实施护理， 对改善患儿的预后和提高身心舒适度起到了良好作用。

先天性心脏病术后患儿一般分为两种情况， 一种为在麻醉苏醒室监護中血气分析指标良好、各项生命体征平稳， 在麻醉苏醒室脱机后送回ICU的患儿;另一种在苏醒过程中血气指标不理想、术中过程比较复杂， 需进一步加强监测和治疗而进入ICU的待脱机患儿。脱离呼吸机辅助呼吸后， 呼吸道临床护理对其有重要的作用[7， 8]。行先天性心脏病手术后， 患儿苏醒时立即实施系统的呼吸道护理、抚触、沟通、心理关怀， 年长患儿可进行言语上的心理疏导， 此为临床护理的重要内容[9， 10]。尤其是呼吸道临床护理过程有效、及时准确， 能够显著提高临床预后的效果， 具有较高的临床价值。

本研究中， 105例患儿脱机成功率为100%（105/105）， 无死亡病例发生， 患儿脱机后肺部均恢复正常。15例（14%）患儿术毕在PACU脱机， 90例（86%）患儿在ICU实施脱机， 过程均顺利， 呼吸道评估满意。6例法络四联症患儿术后实施呼吸道护理直至出院， 肺部恢复均良好。说明呼吸道临床护理对先天性心脏病术后患儿的预后有重要作用。

综上所述， 小儿先天性心脏病术后机械通气脱机后给予系统化呼吸道临床护理对患儿术后恢复具有重要性。

参考文献

[1] 杨晓存， 吕娜. 小儿先天性心脏病围手术期肺部并发症的护理干预. 中国实用医药， 2014， 9（17）：232-234.

[2] 刘娜. 法洛四联症患儿术后的护理观察. 中国医药指南， 2013， 11（3）：323-324.

[3] Rhodes J， Ubeda Tikkanen A， Jenkins KJ. Exercise testing and training in children with congenital heart disease. Circulation， 2010， 122（19）：1957-1967.

[4] 魏玉萍. 体外循环下小儿先天性心脏病手术的术后护理. 中国医药指南， 2013， 11（12）：340-341.

[5] 高毅， 艾宇航. 小儿先心病术后机械通气时间延长的多因素分析及治疗策略. 临床小儿外科杂志， 2016， 15（5）：481-484.

[6] 徐鹏， 陈敏， 张雯薰， 等. 7kg以下婴儿先天性心脏病术后机械通气的呼吸道优化管理. 护士进修杂志， 2016， 31（1）：35-36.

[7] 杨柳. 小儿先天性心脏病术后早期呼吸机治疗的临床护理探讨. 中国现代药物应用， 2017， 11（22）：152-154.

[8] 李玉梅， 蓝凤林， 陆海霞. 气道护理量化评估模式在先天性心脏病术后呼吸道管理中的应用. 护理研究， 2017， 31（1）：79-81.

[9] 胡蓉. 小儿先天性心脏病术后优质护理的临床体会. 当代护士（上旬刊）， 2017， 25（9）：98-99.

[10] 王菲， 林多茂， 汪晓南， 等. 小儿先天性心脏病矫治术中机械通气的呼吸管理策略. 心肺血管病杂志， 2018， 37（6）：105-107.