关节镜下治疗前交叉韧带合并半月板损伤的疗效分析

侯永新，李斌

(太谷骨科医院，山西 太谷 030800)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)合并半月板损伤是膝关节损伤中的常见病，伤后主要表现为关节疼痛、不稳定。如未及时治疗可引起继发性病变，严重影响关节功能。目前临床上多同期行ACL重建及半月板修复术，术后膝关节功能及稳定性恢复良好。现将我院收治的42例前交叉韧带合并半月板损伤患者的治疗情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年10月至2017年12月收治的前交叉韧带合并半月板损伤患者42例，其中男28例，女14例；左膝23例，右膝19例；年龄为20～45岁，平均为(33.4±7.4)岁。其中合并内侧半月板损伤30例，合并外侧半月板损伤12例，无内外侧半月板同时损伤者。致伤原因均为运动损伤。所有患者术前经抽屉试验、Lachman试验、McMurray试验及膝关节MRI证实为ACL体部断裂合并半月板损伤(MRI分级为Ⅲ～Ⅳ级)，其中桶柄样撕裂9例，水平样撕裂13例，放射状撕裂16例，横断裂4例。

1.2 手术方法 患者腰麻妥后取平卧位，患肢大腿根部缚气囊止血带，术区常规消毒、铺无菌手术单，患肢驱血，止血带充气加压至45～55 kPa。常规关节镜入路依次探查关节腔各个间室，明确ACL与半月板损伤的部位、类型。术中按先半月板后ACL的顺序给予相应处理。对于红白区或红区损伤患者，采用由外向内的方法缝合半月板前角，全内缝合方法处理体部及后角(使用FAST-FIX缝合器缝合)，对于半月板白区损伤患者，采取半月板成形或部分切除术。镜下清理关节腔，保留ACL胫骨残端。取同侧腘绳肌腱，去除肌肉，并修整肌腱游离端，用2号韧带线缝编肌腱两端2～3 cm，随后将移植物穿过Endobutton带袢钢板，并在其中间部反折重叠成四股，测量其长度及直径；生理盐水冲洗移植物，滑轨上预牵张备用。在定位器下钻入导针。根据移植物的直径制备股骨与胫骨隧道，在牵引线引导下使移植物通过胫骨道、关节腔、股骨道，翻转带袢钢板使其横架于股骨隧道外口。反复屈伸关节数次，收紧肌腱，在胫骨道外口拧入挤压螺钉，门型钉悬吊加强固定。冲洗关节腔，留置负压引流管，清点器械、敷料无误后缝合切口，并加压包扎。

1.3 术后处理 用可调铰链支具固定患膝于伸直位，术后24～48 h拔除引流管，常规抗生素预防感染。术后当天嘱患者行股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝泵锻炼；术后2周开始在支具保护下行关节活动，术后4～6周关节活动范围达到0°～90°，患肢部分负重；术后8周完全负重，主动屈伸膝关节。术后半年内避免体育活动，术后1年恢复体育锻炼。

1.4 评价方法 所有患者均于术后1、3、6、12个月门诊复查，进行体格检查及患肢Lysholm功能评分。

2 结 果

所有患者均获12个月随访，手术切口均一期甲级愈合，未发生感染等严重并发症。有2例患者在术后早期出现关节活动受限，给予积极康复训练，关节功能恢复良好。末次随访时，所有患者前抽屉试验、Lachman试验、McMurray试验均为阴性，Lysholm评分由术前的(45.9±4.5)分提高至(95.1±1.6)分，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 术前左膝关节MRI示前交叉韧带断裂，内侧半月板损伤

图2 术中关节镜下可见前交叉韧带断裂，半月板损伤

典型病例为一29岁男性患者，扭伤致左膝关节前交叉韧带损伤合并内侧半月板撕裂，入院后5 d在关节镜下行前交叉韧带自体腘绳肌腱重建术+内侧半月板修复术，末次随访时，患侧膝关节稳定，功能良好。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

力学研究表明[1]，ACL和半月板具有维持股骨-胫骨相对位置关系的功能，损伤后可引起膝关节前后及旋转不稳定，导致严重的功能障碍。根据统计，ACL损伤中有55%～65%的患者发生半月板损伤[2]。随着临床研究不断深入，越来越多的结果表明[3-5]，采取分期手术治疗常常导致半月板损伤加重，甚至引起缝合后再损伤；因ACL重建可为半月板损伤提供良好的愈合条件，因此建议同期治疗ACL及半月板损伤。Krych等[6]指出同期行ACL重建联合半月板修复，术后关节内出血少、无菌炎性反应轻，而且术后长时间制动，为半月板损伤愈合提供了良好的环境。闫金明[7]及韩序勇等[8]研究表明，关节镜下同期治疗ACL及半月板损伤，有利于患者术后功能恢复。

本组病例在手术过程中优先处理半月板损伤，随后取同侧自体腘绳肌腱进行ACL重建，该手术顺序为半月板修整或修复提供足够的操作空间[9]，避免再次损伤半月板及关节软骨。分析患者膝关节功能可知，本组患者术后Lysholm评分较术前明显提高，差异有统计学意义，提示关节镜下同期治疗ACL合并半月板损伤能有效提高膝关节功能。此外，有2例患者在术后早期出现关节活动受限，考虑与关节周围软组织黏连有关，给予积极康复锻炼，恢复良好的活动度。

在此次研究中，我们认为术后关节功能恢复良好有以下几方面原因：一是同期治疗ACL及半月板损伤；二是ACL重建较长时间制动，为半月板损伤愈合提供了有利的环境。三是尽可能保留ACL残端与半月板，有利于本体感觉恢复及避免半月板切除后骨对骨磨损造成的骨关节炎。四是ACL重建钻取的胫骨道渗血可为半月板愈合提供营养及组织细胞。

综上所述，关节镜下前交叉韧带重建联合半月板修复术可有效治疗前交叉韧带合并半月板损伤，术后可恢复良好的关节稳定性及功能，进一步减少关节损伤及晚期骨关节炎的发生。